Hypertenze v ordinaci všeobecného lékaře

SOUHRN

Arteriální hypertenze je definována jako zvýšení krevního tlaku ≥ 140/90 mm Hg. Diagnózu hypertenze stanovíme opakovaným měřením krevního tlaku a základním screeningovým vyšetřením. Tato a další pomocná vyšetření nám pomohou odlišit esenciální hypertenzi od sekundárních forem a stratifikovat jedince z hlediska jeho kardiovaskulárního rizika. Po zjištění kardiovaskulárního rizika stanovíme cílové hodnoty krevního tlaku a případně zahájíme léčbu hypertenze. V terapii hypertenze využíváme základních pět skupin léčiv a jejich kombinace. Při výběru vhodného léku nebo kombinace se řídíme zjištěnými rizikovými faktory a přidruženými onemocněními daného jedince.

Klíčová slova: arteriální hypertenze / měření krevního tlaku / kardiovaskulární riziko / léčba hypertenze

SUMMARY

Arterial hypertension is defined by systolic blood pressure ≥ 140/90 mm Hg. The diagnosis of hypertension is based on repeated blood pressure measurements and basic screening. These and other investigations help us to differentiate between essential hypertension and secondary forms of hypertension and to stratify the patients according to their cardiovascular risk. After the cardiovascular risk is determined, goal blood pressure values are defined and therapy of hypertension instituted when appropriate. Five basic groups of antihypertensives and their combinations are used in hypertension treatment. The choice of medication or of their combinations depends on the risk factors and comorbidities present.

Key words: arterial hypertension / blood pressure measurement / cardiovascular risk / treatment of hypertension

ÚVOD

Arteriální hypertenze spolu s metabolickým syndromem a diabetes mellitus patří k nejzávažnějším rizikovým faktorům kardio vaskulárních (KV) onemocnění. V současné době máme k dispozici řadu moderních léčiv, která umožňují v ambulanci všeobecného lékaře účinnou léčbu 80–90 % všech hypertoniků. Cílem našeho článku je shrnout současná doporučení pro léčbu hypertenze do jednoduchého a prakticky použitelného schématu.

Jako arteriální hypertenzi označujeme opakované zvýšení krevního tlaku (TK) ≥ 140/90 mm Hg, naměřené v ambulanci minimálně při dvou různých návštěvách.

V dospělé populaci České republiky je průměrná prevalence hypertenze ve věku 25–64 let 40 %, se zřetelným nárůstem ve vyšších věkových skupinách.

V etiopatogenezi rozlišujeme primární (esenciální) hypertenzi (90–95 % případů), polygenní nemoc, u níž neznáme vlastní vyvolávající příčinu, a sekundární hypertenzi (5–10 % případů), kde je zvýšení TK důsledkem jiného, potenciálně odstranitelného onemocnění.

KLASIFIKACE HYPERTENZE

Podle výše krevního tlaku rozlišujeme hypertenzi 1. stupně (mírnou) s hodnotami TK 140–159/90–99 mm Hg, hypertenzi 2. stupně (středně závažnou) s TK 160–179/100–109 mm Hg a 3. stupně (závažnou) s hodnotami TK ≥ 180/110 mm Hg. V případě, že naměříme systolický TK ≥ 140 mm Hg a současně diastolický TK < 90 mm Hg, mluvíme o tzv. izolované systolické hypertenzi, která je typická u starších osob (tab. 1).

Z praktických důvodů při klasifikaci hypertenze nově stanovujeme i celkové kardiovaskulární riziko daného jedince. Umožňuje nám lépe odhadnout, kdy máme zahájit léčbu, jak je vyšetřovaný jedinec rizikový z hlediska KV onemocnění, která třída antihypertenziv je nejvhodnější a jaké budou cílové hodnoty TK. Postupujeme podle nomogramů projektu SCORE (obr. 1). Odhad procentuálního rizika KV onemocnění v nomogramech vychází z věku, pohlaví, kuřáckých zvyklostí, hodnot systolického TK a celkového cholesterolu nebo poměru celkového a HDL cholesterolu. Za vysoké riziko je považována hodnota ≥ 5 % (tzn. pravděpodobnost úmrtí na KV onemocnění v následujících 10 letech ≥ 5 %). Nehledě na nomogram, ve vysokém KV riziku jsou osoby s již manifestním KV onemocněním, s reverzibilním poškozením cílových orgánů, diabetici 1. typu s mikroalbuminurií a všichni diabetici 2. typu.

DIAGNOSTIKA HYPERTENZE

Diagnóza hypertenze je stanovena opakovaným měřením TK a základním screeningovým vyšetřením. Obojí nám pomáhá stratifikovat jedince podle KV rizika (tab. 2).

Měření TK je v diagnostice hypertenze zásadní. Všichni lékaři by se měli seznámit se správnou technikou měření včetně adekvátní šíře pažní manžety. První měření se provádí v ordinaci u sedícího pacienta po 10minutovém uklidnění na obou pažích. Normální hodnoty TK v ambulanci jsou < 140/90 mm Hg. Měření provádíme na paži s volně podloženým předloktím ve výši srdce, opakujeme je v intervalu 1–2 minut na paži, kde jsme zaznamenali vyšší hodnotu TK. Krevní tlak měříme také vstoje, a to bezprostředně po postavení a dále po dvou minutách. Běžně se měří nepřímou metodou. Užíváme konvenční nertuťový tono metr s přiměřeně širokou a dlouhou manžetou (tab. 3). Dolní okraj manžety má být 1–2 cm nad loketní jamkou. Měříme s přesností na 2 mm Hg. Tlak, při němž se Korotkovovův fenomén poprvé objevuje (fáze I), odpovídá systolickému TK. Diastolický TK odečítáme při vymizení ozev (V. fáze). K měření TK lze také použít auto matické přístroje s pažní manžetou.

Vedle měření TK v ordinaci (kazuální nebo klinický TK) se pro zlepšení přístupu k léčbě doporučuje domácí měření TK pacientem. Při podezření na syndrom bílého pláště, případně při výrazném kolísání hodnot TK je vhodné provedení 24hodinového monitorování TK (AMTK). Odpovídající hodnoty klinického, domácího a AMTK jsou uvedeny v tabulce 4.

LÉČBA HYPERTENZE

Léčba hypertenze v sobě zahrnuje určení rizika, stanovení cílových hodnot TK, změnu životního stylu (dříve označováno jako nefarmakologická léčba) a farmakoterapii.

Cíle léčby: Současně doporučované cílové hodnoty TK jsou uvedeny v tabulce 5. Záměrem není pouhé snížení TK, ale také zpomalení rozvoje, případně regrese orgánových změn a ovlivnění dalšího průběhu vaskulárních a ledvinných komplikací hypertenze. Toho dosáhneme správným výběrem léku, případně kombinace léků.

Změna životního stylu: Zahajujeme ji u všech pacientů s hypertenzí a doporučujeme i u všech nemocných s vysokým normálním TK. Změnou životního stylu můžeme dosáhnout podstatného snížení hodnot TK (tab. 6).

Farmakoterapie hypertenze

Farmakoterapii zahajujeme neprodleně u všech nemocných se systolickým TK ≥ 180 mm Hg a/nebo diastolickým TK ≥ 110 mm Hg bez ohledu na jejich celkové KV riziko nebo přítomnost poškození cílových orgánů. Léčbu hypertenze zahajujeme také u všech nemocných se systolickým TK ≥ 140 mm Hg nebo diastolickým TK ≥ 90 mm Hg, pokud je jejich riziko fatálních KV příhod v následujících deseti letech ≥ 5 %. V ostatních případech zahájíme nejprve změnou životního stylu a za opakovaných kontrol TK můžeme medikamentózní léčbu odložit o 6–12 měsíců.

Při farmakoterapii hypertenze užíváme pěti základních skupin látek: diuretika, beta-blokátory, inhibitory ACE, dlouho době působící blokátory kalciových kanálů a antagonisty receptorů AT1 pro angiotensin II (sartany). Do kombinací a v některých indikacích máme k dispozici α-blokátory a centrálně působící látky. Léčbu hypertenze lze zahájit monoterapií, obvykle v nízké dávce, nebo kombinací dvou léků v nízké dávce. Monoterapie bývá úspěšná u 30 % nemocných. Převyšují-li počáteční hodnoty TK hodnoty cílové o více než 20/10 mm Hg, zahajujeme terapii kombinací dvou léčiv. Používáme dlouhodobě působící antihypertenziva, nejlépe s 24hodinovým účinkem a fixní kombinace. Snížíme tím počet užívaných léčiv a přístup nemocných k léčbě (tab. 7).

Diuretika: Indikujeme je nejčastěji v kombinaci s jinými antihypertenzivy, jejichž účinek na snížení TK potencují. Jsou lékem volby u hypertenze starších osob, při současné městnavé srdeční slabosti, u izolované systolické hypertenze a u hypertenze provázené retencí sodíku a vody. Používáme thiazidová diuretika v nízkých dávkách (pozitivní vlastností je zpětná reabsorpce vápníku a nižší výskyt osteoporózy). U nemocných s metabolickým syndromem a diabetem je ideálním lékem indapamid, který nemá negativní metabolické účinky. U nefropatie s hodnotami kreatininu > 200 μmol/l a u městnaného srdečního selhání indikujeme diuretika kličková. Diuretika šetřící draslík (spironolakton) používáme u hyperaldosteronismu a u rezistentní hypertenze.

Beta-blokátory: Patří mezi antihypertenziva vhodná jak k monoterapii, tak pro kombinační léčbu. Vhodná kombinace je s blokátory kalciového kanálu typu dihydropyridinů. Při kombinaci s diuretiky musíme vzít v úvahu možný negativní metabolický účinek (zvýšení triglyceridů, glykémie, pokles HDL cholesterolu). V současné době používáme výhradně kardioselektivní beta-blokátory. Beta-blokátory jsou léky volby u hypertenze provázené ischemickou chorobou srdeční (ICHS), anginou pectoris, stavy po akutním infarktu myokardu (IM), chronickém srdečním selhání a u hypertenze s hyperkinetickou cirkulací. Výhodné je jejich podání u osob s tachyarytmií. Kardioselektivní beta-blokátory můžeme použít u těhotných žen s hypertenzí. Léčbu zahajujeme malými dávkami, které jsou postupně titrovány směrem nahoru. Beta-blokátory je třeba s opatrností podávat pacientům s asthma bronchiale a jsou kontraindikovány při bradyarytmiích a těžkém akutním srdečním selhání. Na základě výsledků nových studií nejsou beta- -blokátory léky první volby u pacientů s metabolickým syndromem, poruchou glukózové tolerance a s diabetem.

Inhibitory ACE: Vedle antihypertenzního účinku mají i kardio-, vazoa renoprotektivní účinek. Nemají nepříznivé metabolické účinky. Krátkodobě působící captopril používáme k léčbě hypertenzní krize v ambulantních podmínkách. Dlouhodobě působící inhibitory ACE používáme buď v monoterapii, nebo u těžších forem hypertenze v kombinaci s jinými antihypertenzivy. Nejvhodnější kombinace je s diuretiky nebo blokátory kalciového kanálu. Inhibitory ACE jako léky volby indikujeme u hypertenze se srdečním selháním nebo s echokardiograficky prokázanou systolickou dysfunkcí levé srdeční komory, dále u hypertoniků po infarktu myokardu. Inhibitory ACE indikujeme rovněž při diabetes mellitus a při onemocnění ledvin provázeném proteinurií nebo renální insuficiencí. Podávání inhibitorů ACE u renovaskulární hypertenze a u osob s renální insuficiencí vyžaduje specifický, velmi opatrný postup a častější kontroly renálních funkcí (kreatininu a draslíku v séru). Léčbu zahajujeme obvykle menšími dávkami a jen pozvolna dávky zvyšujeme za kontroly renálních funkcí.

Sartany: Mají podobný účinek i indikace jako inhibitory ACE a jsou vzájemně nahraditelné. Jsou velmi dobře snášeny.

Blokátory kalciových kanálů: Krevní tlak snižují systémovou vazodilatací. Neovlivňují negativně metabolismus lipidů ani glycidů, nevedou k bronchokonstrikci. Dobře ovlivňují systolickou hypertenzi. Dlouhodobě působící blokátory kalciových kanálů jsou proto indikovány v léčbě hypertenze starších osob včetně izolované systolické hypertenze, u hypertenze provázené cukrovkou, chronickou obstrukční plicní nemocí, hypertrofií levé komory, renálním postižením a ischemickou chorobou dolních končetin. Některé blokátory kalciových kanálů lze užít v léčbě hypertenze u těhotných. Otoky končetin při terapii blokátory kalciových kanálů jsou projevem zvýšené propustnosti kapilár, a nikoli důsledkem zmnožení celkového extracelulárního objemu. Blokátory kalciových kanálů typu verapamilu (méně diltiazemu) nejsou vhodné k léčbě hypertenze provázené srdeční slabostí nebo poruchami A-V vedení pro jejich negativně inotropní účinek a zpomalení sino-atriálního a atrio-ventrikulárního vedení.

Další antihypertenziva: Užívají se méně často, spíše v kombinacích u osob s nedostatečně korigovanou hypertenzí, při nesnášenlivosti výše uvedených léčiv nebo ve speciálních indikacích (hypertrofie prostaty – periferní α1-blokátory, metabolický syndrom, diabetes mellitus – centrální agonisté imidazolinových I1-receptorů v CNS).

SPECIFICKÉ FORMY HYPERTENZE

Hypertenzní krize je akutní stav spojený s náhlým zvýšením TK nad 210/130 mm Hg. Jako emergentní označujeme hypertenzní krizi s poškozením či selháním životně důležitých orgánů. Postižen může být centrální nervový systém, kardiovaskulární aparát a ledviny. Při emergentních stavech jsou nemocní bezprostředně ohroženi na životě a tyto situace vyžadují hospitalizace na JIP.

Jako urgentní označujeme hypertenzní krizi, při níž zatím nedošlo k poškození cílových orgánů, potíže nemocných jsou dané jen vysokou hodnotou TK. Urgentní situace lze léčit na běžném oddělení nebo i ambulantně při zajištění pravidelné klinické kontroly.

Základním léčebným postupem u hypertenzní krize je snížení TK. U emergentních situací používáme většinou parenterální antihypertenziva (nitráty, nitroprusid, metoprolol, urapidil, enalapril). U urgentních situací často vystačíme jen s vystupňováním a zintenzivněním perorální léčby. Ambulantně lze podat captopril 25–50 mg peros, účinek lze čekat do 30 minut. Cílové snížení TK u hypertenzní krize by mělo v průběhu první hodiny představovat 20 % výchozích hodnot nebo dosažení TK pod 180/110 mm Hg. Prudký nekontrolovaný pokles TK může být nevýhodný u starších pacientů s koronární a cerebrovaskulární aterosklerózou.

Sekundární hypertenze není příliš častá (postihuje asi 5–10 % všech hypertoniků). Je definována jako zvýšení TK na podkladě známé, prokazatelné příčiny. Odlišení esenciální a sekundární hypertenze je důležité pro možnost specifické léčby sekundárních forem. Po odstranění vyvolávající příčiny (primární hyperaldosteronismus, renovaskulární hypertenze, feochromocytom, koarktace aorty aj.) může dojít k vymizení sekundární hypertenze. Na možnost sekundární hypertenze pomýšlíme při náhlém zhoršení nebo náhlém začátku těžké hypertenze, při rezistenci na léčbu nebo v přítomnosti klinických či laboratorních známek naznačujících možnost sekundární příčiny (tab. 8).

Rezistentní hypertenze je hypertenze, kdy se ani při vhodně zvolené trojkombinaci léčiv zahrnující diuretikum nepodaří snížit TK pod 140/90 mm Hg (tab. 9). Pečlivá analýza terapie může odhalit nevhodnou skladbu a dávkování léčiv (v léčbě často chybějí diuretika). U nemocných s předpokladem nedodržování omezení solení a se sklonem k nižší hodnotě draslíku, lze u rezistence zkusit k běžné kombinaci přidat spironolakton v dávce 25 mg/den. Nemocné, u nichž jsme nuceni podávat troj- a vícekombinaci, je vhodné podrobněji vyšetřit k vyloučení možnosti sekundární příčiny hypertenze ve specializovaných centrech.

HYPERTENZE A PŘIDRUŽENÁ ONEMOCNĚNÍ

Hypertenze a diabetes mellitus: Hypertenze se vyskytuje u diabetiků častěji než v běžné populaci a výrazně zvyšuje riziko kardiovaskulárních komplikací. Hypertenze také potencuje rozvoj diabetické retinopatie a nefropatie. Současný výskyt hypertenze a diabetu stoupá s věkem. Diabetes mellitus 1. typu je provázen hypertenzí nejčastěji v souvislosti s mikroalbuminurií, tzn. že hypertenze je důsledkem renálního poškození. V době, kdy je diabetes 1. typu diagnostikován, je TK obvykle normální a v rozmezí normálních hodnot se pohybuje ještě dalších 5–10 let. Naproti tomu prevalence hypertenze u diabetiků 2. typu je velmi vysoká i v nepřítomnosti mikroalbuminurie a dále stoupá, objeví-li se mikroalbuminurie. Hodnoty TK při léčbě významně ovlivňují prognózu diabetiků. Antihypertenzní léčba zpomaluje progresivní snižování ledvinných funkcí, zvláště při současně přítomné proteinurii. Cílové hodnoty TK jsou 130–139/80–85 mm Hg. K dosažení těchto hodnot je obvykle nutná kombinace antihypertenziv. Léky první volby jsou inhibitory ACE nebo sartany v kombinaci s diuretikem (indapamidem) nebo blokátorem kalciových kanálů.

Hypertenze a hyperlipoproteinémie: Hypertonikům s manifestním KV onemocněním, diabetikům 2. typu, diabetikům 1. typu s mikroalbuminuriií, u nichž není dosaženo cílové hodnoty celkového cholesterolu < 4,5 mmol/l a LDL cholesterolu < 2,5 mmol/l, by měly být podávány statiny. V ostatních případech doporučujeme podávání statinů u hypertoniků s desetiletým rizikem fatální kardiovaskulární příhody ≥ 5 % (viz tabulky SCORE), pokud není dosaženo cílových hodnot (celkový cholesterol < 5,0 mmol/l nebo LDL cholesterolu < 3,0 mmol/l) nefarmakologickou léčbou.

Hypertenze a metabolický syndrom: Základem léčby pacientů s metabolickým syndromem je změna životního stylu. Není-li dosaženo cílových hodnot TK 130–139/80–85 mm Hg, zahájíme medikamentózní léčbu nejlépe metabolicky neutrálními léky (inhibitory ACE, sartany, blokátory kalciových kanálů a centrální agonisté imidazolinových I1-receptorů).

HYPERTENZE U SPECIFICKÝCH SKUPIN POPULACE

Hypertenze ve stáří: Léčbu hypertenze u starých osob zahajujeme malou dávkou, TK snižujeme pomalu, ne více než o 10 mm Hg za měsíc, používáme zásadně léky působící 24 hodin, počet tablet se snažíme omezit na minimum, bereme zřetel na další onemocnění při rozhodování o léčbě. U řady starších hypertoniků se současně vyskytují i další rizikové faktory a poškození cílových orgánů, jimž je nezbytné antihypertenzní léčbu přizpůsobit. Snažíme se dosáhnout normalizace TK, tj. jeho snížení pod 140/90 mm Hg, a to jak u systolicko-diastolické hypertenze, tak u izolované systolické hypertenze. U nemocných s výraznou systolickou hypertenzí je někdy třeba dosáhnout přechodného cíle, tj. systolický tlak 160 mm Hg.

Hypertenze v těhotenství: Hypertenzi v těhotenství definujeme jako TK 140/90 mm Hg nebo vyšší. Při výskytu hypertenze v těhotenství je nutno nejprve zodpovědět otázku, zda jde o hypertenzi pokračující v těhotenství z dřívější doby (tzv. preexistující hypertenzi), nebo gestační hypertenzi, která se objevuje obvykle po 20. týdnu těhotenství a buď je provázena proteinurií > 300 mg/den (tzv. preeklampsie), nebo není provázena proteinurií. Těhotným se nedoporučuje omezení soli v potravě ani redukce hmotnosti. Krevní tlak ≥ 170/110 mm Hg musí být považován za závažnou situaci s nutností hospitalizace a okamžitého zahájení terapie. Z farmakoterapie je bez nebezpečí (zejména v prvním trimestru) methyldopa. Jako léky druhé volby můžeme bezpečně použít kardioselektivní beta-blokátory (atenolol a metoprolol). Blokátory kalciových kanálů jsou považovány za bezpečné (nifedipin, isradipin, amlodipin, verapamil). Podávání inhibitorů ACE a sartanů je v těhotenství kontraindikováno. Diuretika jsou doporučována v nízkých dávkách u chronické hypertenze, pokud byla podávána i před těhotenstvím. Podávání diuretik se naopak nedoporučuje u gestační hypertenze s proteinurií.

PROTIDESTIČKOVÁ LÉČBA

Protidestičková terapie kyselinou acetylsalicylovou v nízkých dávkách (100 mg/den) je vhodná u pacientů s již prodělanou kardiovaskulární příhodou (pokud u nich nehrozí zvýšené riziko krvácivých komplikací), neboť bylo prokázáno, že snižuje riziko cévní mozkové příhody a infarktu myokardu. Podávání kyseliny acetylsalicylové se nedoporučuje v primární prevenci pro riziko krvácení.

AMBULANTNÍ KONTROLY HYPERTONIKŮ

Pravidelné klinické kontroly provádíme u stabilizovaných hypertoniků jednou za 3–6 měsíců. U komplikovaných nebo nevyrovnaných stavů, na počátku léčby a při změně antihypertenziva kontrolujeme nemocné častěji (za 4–6 týdnů). Pokud se nedaří medikamentózní léčbou dosáhnout cílových hodnot TK do šesti měsíců, měl by všeobecný lékař zvážit odeslání nemocného k odborníkovi pro hypertenzi. Biochemická vyšetření kontrolujeme jednou ročně, podobně jako EKG, pokud nejsou klinické známky svědčící pro vznik kardiovaskulárních nebo jiných orgánových změn.

PROGNÓZA HYPERTENZE

Prognóza onemocnění závisí na výši krevního tlaku, přítomnosti dalších rizikových faktorů a poškození cílových orgánů. Pro prognózu onemocnění není rozhodující výchozí TK před léčbou, ale výše TK dosažená při léčbě.

Práce byla podporována grantem Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy ČR č. MSM0021622402.

LITERATURA

1. Cífková R, Bruthans J, Adámková V, et al. Prevalence základních kardiovaskulárních rizikových faktorů v české populaci v letech 2006–2009. Studie Czech post-MONICA. Cor Vasa 2011;53:220–229.

2. Widimský J, Cífková R, Špinar J, et al. Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze – verze 2007. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Vnitř Lék 2008;54:101–118.

3. Tabulka kardiovaskulárního rizika podle projektu SCORE pro českou populaci. http://www.athero.cz/odkazy-a-zdroje-informaci/ vypocet-rizika/tabulka-kardiovaskularniho-rizika.html

4. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension and of the Euro pean Society of Cardiology. Guidelines Committee. J Hyper tens 2007;25:1105–1187.

5. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardio logy and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical practice. Guidelines Committee. Eur Heart J 2007;28:2375–414.

6. Giuseppe M, Laurent S, Agabiti-Rosei E, at al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009;27: 2121–2158.

MUDr. Ivan Řiháček, Ph.D.,
Marta Parkanská

Medicína po promoci

Zdroj: Medicína po promoci