Hypertenze u žen v postmenopauze

Při narození jsou průměrné hodnoty krevního tlaku (TK) 70/50 mm Hg u obou pohlaví. Krátce po narození začne systolický TK stoupat a dosáhne průměrné hodnoty 94 mm Hg na konci prvního roku života. Naproti tomu diastolický krevní tlak během prvního roku stoupne pouze o 20 mm Hg. V následujících dvou až třech letech se systolický ani diastolický krevní tlak podstatněji nemění. Po tomto období, tj. zhruba od čtvrtého roku věku, je tendence k progresivnímu nárůstu s věkem v dalším období dětství a dospívání. Systolický krevní tlak stoupá poněkud více (1 až 2 mm Hg/rok) než diastolický tlak (0,5 až 1 mm Hg/rok). Do 10. roku věku je vzestup krevního tlaku přibližně stejný u obou pohlaví. V následujícím období je křivka poněkud méně strmá pro dívky. V období dospívání mají chlapci průměrný krevní tlak vyšší než děvčata. To platí zvláště pro systolický krevní tlak. V důsledku toho mají chlapci ve věku 18 let systolický krevní tlak o 10 mm Hg vyšší než dívky a rozdíl v diastolickém krevním tlaku mezi oběma pohlavími činí 5 mm Hg (viz obr. 2) [2]. V období dospělosti stoupá s věkem systolický i diastolický TK. Vzestup je poněkud větší pro systolický TK, který stoupá do osmého nebo devátého decenia, zatímco diastolický TK dosahuje maxima u mužů zhruba ve věku 60 let a u žen ve věku 70 let, a následně klesá [3]. V důsledku stárnutí progresivně narůstá pulsní tlak (rozdíl mezi systolickým a diastolickým TK). U dospělých je systolický a diastolický tlak vyšší u mužů než u žen. Vzestup TK v dospělosti je však strmější u žen než u mužů (mezi 20. a 70. rokem věku 0,6 až 0,8 mm Hg/rok u žen a 0,33 až 0,5 mm Hg/rok u mužů).

Vzestup TK v menopauze

Krevní tlak u žen stoupá více zejména kolem menopauzy. Stále se diskutuje, zda vzestup krevního tlaku kolem menopauzy je způsoben vyhasnutím ovariální funkce, nebo současným stárnutím a nárůstem BMI. Touto otázkou se zabývala řada průřezových i longitudinálních studií s kontroverzními výsledky. Velký počet studií prokázal vzestup TK kolem menopauzy, v řadě studií nebyl prokázán významný vzestup TK kolem menopauzy, a dvě studie dokonce zaznamenaly pokles hodnot TK v souvislosti s menopauzou [4]. V důsledku toho mají ženy v sedmém deceniu systolický krevní tlak (STK) stejný nebo vyšší než muži. Pro starší věkové kategorie existuje jen málo dat. Několik málo spolehlivých studií však naznačuje, že ženy na konci osmého nebo v devátém deceniu mají systolický TK o 10 až 20 mm Hg vyšší než muži. Část rozdílu mezi oběma pohlavími může odrážet rozdílné přežívání.

Prevalence, znalost, léčba a kontrola hypertenze

V mladším věku je hypertenze častější u mužů, ve věkové skupině 45 až 64 let je hypertenze přibližně stejně častá u obou pohlaví a u starších osob je hypertenze častější u žen (viz obr. 3) [5]. Ženy častěji vědí o hypertenzi, častěji jsou pro ni medikamentózně léčeny a častěji dosahují cílových hodnot TK (viz obr. 4).

Mechanismy pohlavních rozdílů

Mechanismy, které jsou zodpovědné za rozdíly v hodnotách TK v závislosti na pohlaví, zatím nebyly zcela objasněny (viz obr. 5). Zdá se, že určitou roli hrají pohlavní hormony ovlivňující vylučování sodíku ledvinami a cévní rezistenci. Ženské pohlavní hormony patrně zabraňují vzestupu TK navozeného solnou zátěží tím, že zvyšují senzitivitu tlakově dependentní natriurézy a vylučování sodíku ledvinami. Menopauza je charakterizována nejen poklesem až úplným vyhasnutím tvorby estrogenů, ale i poklesem koncentrací androgenů. Testosteron klesá v prvním roce po menopauze, ale následně stoupá a dosahuje premenopauzálních hodnot ve věku 70 až 79 let. Vzestup androgenů může hrát úlohu při rozvoji hypertenze u postmenopauzálních žen [6]. Tato hypotéza je podložena pozorováním, že premenopauzální ženy s polycystickými ovarii nebo s virilizujícími tumory mají zvýšené koncentrace androgenů a zvýšené hodnoty TK. Androgeny aktivují systém renin-angiotensin-aldosteron, endotelin a oxidativní stres [7]. Řada žen po menopauze přibírá na hmotnosti a hmotnostní nárůst je spojen se vzestupem TK a zvýšenou incidencí diabetu 2. typu. V postmenopauzálním období také stoupá sympatická nervová aktivita.

Hormonální substituční léčba

Ženy v postmenopauzálním období jsou vystaveny zvýšenému riziku rozvoje KVO; menopauza ovlivňuje rizikové faktory KVO negativně. Velké naděje se proto vkládaly do hormonální substituční léčby. Řada observačních studií prokázala, že ženy užívající hormonální substituční léčbu mají (na rozdíl od žen bez této terapie) příznivější profil rizikových faktorů KVO [8] i nižší prevalenci koronárních onemocnění [9] a cévních mozkových příhod [10,11]. Systolický TK u postmenopauzálních žen užívajících hormonální substituční léčbu stoupá méně než u kontrolních osob [12]. Velké intervenční studie z poslední doby však místo toho, aby potvrdily přínos ve smyslu snížení kardiovaskulárního rizika, prokázaly v souvislosti s hormonální substituční léčbou spíše zvýšené riziko karcinomů a KVO [13,14]. Nedávno provedená rešerše Cochranovy systematické databáze prokázala, že jediným významným přínosem této terapie je snížený výskyt zlomenin a karcinomu tlustého střeva, je však doprovázena statisticky významně zvýšeným rizikem koronárních příhod, cévních mozkových příhod, tromboembolie, karcinomu prsu, onemocnění žlučníku a, u žen ve věku nad 65 let, demence [15]. Proto se v současnosti hormonální substituční léčba jako prevence KVO onemocnění u postmenopauzálních žen nedoporučuje [16].

Klinické studie s antihypertenzivy u žen

Ženy jsou stejně jako muži ohroženy komplikacemi hypertenze a nedostatečná léčba hypertenze jim zkracuje život. Hlavním cílem léčby hypertenze u obou pohlaví je snížení kardiovaskulární morbidity a mortality. Žádná z velkých klinických studií u hypertenze s „hard endpoints“ (tvrdými sledovanými parametry) nezahrnula dostatečný počet žen, aby bylo možné provést analýzu zvlášť pro ženy. Analýzy podskupin jednotlivých studií přinesly rozdílné výsledky ve smyslu poměru rizika a přínosu (risk/benefit ratio) z farmakologické léčby hypertenze u žen, což vedlo některé autory k závěru, že přínos léčby hypertenze u žen je menší než u mužů. Vztah mezi hodnotou TK a rizikem KVO je podobný u obou pohlaví, ženy v mladším věku mají nižší incidenci ischemické choroby srdeční (ICHS). V metaanalýze Gueyffiera a spol. byl nalezen přínos antihypertenzní léčby podobný pro obě pohlaví [17]. Zatím nebyla provedena žádná metaanalýza studií porovnávajících aktivní léčbu zvlášť pro muže a pro ženy. Většina studií však prokázala podobné snížení rizika různými typy léčby u obou pohlaví. Výjimkami byly studie ANBP 2, která popsala přínos léčby enalaprilem ve srovnání s hydrochlorothiazidem pouze u mužů [18], a studie VALUE, která prokázala, že amlodipin snižuje TK účinněji než valsartan; snížení koronárních příhod bylo prokázáno pouze u žen, nikoli u mužů [19].

Volba antihypertenziv podle pohlaví

Klungel a spol. provedli analýzu 46 populačních studií ve 22 zemích s cílem zjistit, zda existují rozdíly ve farmakologické léčbě hypertenze podle pohlaví [20]. Pravděpodobnost farmakologické léčby hypertenze byla podle této analýzy u žen 1,33krát vyšší než u mužů. Největší rozdíly byly zjištěny v tehdejším Sovětském svazu (1983 až 1986), kde byly ženy léčeny pro hypertenzi zhruba dvakrát častěji. Ženy častěji užívaly diuretika, zatímco beta-blokátory, inhibitory ACE a blokátory kalciových kanálů byly častěji podávány mužům.

Mladší ženy ve fertilním věku jsou prakticky vyloučeny z většiny studií u hypertenze kvůli potenciální teratogenitě antihypertenziv. Ženy v reprodukčním věku by rozhodně neměly užívat potenciálně teratogenní léky. Inhibitory ACE a AT₁-blokátory jsou kontraindikovány u žen ve fertilním věku a v případě těhotenství musejí být okamžitě vysazeny.

Beta-blokátory jsou u žen méně účinné než u mužů [21]. Diuretika jsou zvlášť užitečná u žen, protože jsou spojena s menším úbytkem kostní hmoty a nižším rizikem fraktury krčku femuru [22]. Ženy obecně udávají zhruba dvojnásobné množství nežádoucích účinků ve srovnání s muži [23]. U některých antihypertenziv byly prokázány rozdíly ve výskytu nežádoucích účinků u mužů a u žen. Periferní otoky u blokátorů kalciových kanálů jsou častější u žen, podobně jako suchý kašel u inhibitorů ACE. Vysvětlením mohou být vyšší koncentrace bradykininu, které byly popsány u žen. U žen se častěji vyvine hyponatrémie navozená diuretiky, zatímco muži mají pravděpodobnost rozvoje dny. Hypokalémie je častější u žen užívajících diuretika [24].

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 18/2008, strana C2

Zdroj: