Hypertenze jako nejsnáze ovlivnitelný rizikový faktor?

Nejčastější diagnózou v ordinaci praktického lékaře je hypertenze. Na to, zda je také nejsnadněji a nejlevněji ovlivnitelná léčbou, se ve své přednášce, která zazněla na 19. kongresu primární péče 28. března, zaměřila MUDr. Eva Kociánová, Ph.D., I. interní klinika – kardiologická LF UP a FN Olomouc.

K hlavním rizikovým faktorům (RF) rozvoje kardiovaskulárních (KV) onemocnění patří obezita/nadváha, vysoký LDL cholesterol, špatné stravování, sedavý životní styl, ale i genetika, věk, kouření, diabetes a hypertenze. Právě arteriální hypertenze (AH) patří k nejčastějším onemocněním, s nimiž se praktický lékař ve své ordinaci setkává.

Alarmující je, že ačkoli vysoký krevní tlak a vysoký cholesterol patří mezi RF, které jsou ovlivnitelné, celosvětově zodpovídají za nejvíce KV úmrtí. Podle dat prezentovaných na ESC 2024 představuje hypertenze s 10,8 milionu úmrtí a vysoký cholesterol s 3,8 milionu úmrtí většinu všech RF, a proto je hypertenzi potřeba věnovat stále velkou pozornost.

Pacientský preventivní program Nebuď pod tlakem

Před dvěma lety spustili ve FN Olomouc preventivní pacientský program Nebuď pod tlakem, aneb zpátky k optimálnímu krevnímu tlaku vlastními silami. Tohoto ročního programu pro pacienty s arteriální hypertenzí ve věku 18–60 let bez komorbidit se nyní účastní přes 160 pacientů. Ti mohou využívat např. pomoc kardiologa, který upravuje jejich antihypertenzní léčbu a řeší s nimi rizikové faktory, součástí je i pomoc obezitologa, psychologa, odborníka na pohyb nebo nutričního terapeuta. Tento tým pracuje na tom, aby se během roku pacientům dostalo co nejvíce pomoci v oblasti zdravého životního stylu. Program je zdarma a je pacienty velmi oblíben.

Jak MUDr. Kociánová vysvětlila, jde o pacienty, kteří si program vyhledali, chtějí se o sebe starat a mít svůj TK pod kontrolou. Průměrným účastníkem programu je žena, 49 let, středoškolské vzdělání s maturitou, sportuje, alkohol pije příležitostně, hůř spí (průměrně 6,5 hodiny), jinak nemá potíže, úroveň stresu 6/10. KV riziko 3 % (což je vzhledem k věku vysoké), BMI 31 kg/m², TK v ordinaci 135/82 mm Hg, TK naměřený během ambulantního monitorování TK (ABPM) 132/81 mm Hg, (při vstupu do programu), TF 76/min. Hypertenzi má sedm let, z toho pět let léčenou, užívá v průměru 1,6 antihypertenziva. TK si měří doma náhodně (čtvrtina pacientů si ho neměří vůbec, jen 10 % systematicky). Poučena podle guidelines o správném měření TK v domácím prostředí nebyla (edukováno bylo jen 20 % pacientů).

Celých 66 procent zúčastněných nedosahovalo cílového TK měřeného v ordinaci, poslední ABPM bylo provedeno před třemi lety (čtvrtina klientů jej neměla nikdy). Poslední změna léčby proběhla před dvěma lety, u pětiny se od počátku terapie nezměnila. U většiny pacientů trvalo dva roky od zjištění AH k zahájení antihypertenzní léčby. „Ačkoli bychom u většiny pacientů měli začínat léčbu dvojkombinacemi, máme stále velmi vysoké procento pacientů léčených monoterapií. Naprostá většina z nich měla bezchybnou adherenci, až na to, že pokud užívali léky s krátkým poločasem (např. HCTZ, losartan, ramipril), léky již ráno nebyly v krvi měřitelné, což potvrzuje, že jejich efekt je krátkodobý a je nutné si při jejich preskripci uvědomit, že pravděpodobně nepokryjí ranní špičky pacienta, který tudíž v tomto kritickém období není nijak chráněn,“ upozornila MUDr. Kociánová.

Jak ukazují data studie INTERASPIRE, mezi nejvíce rizikovými pacienty, což jsou pacienti po infarktu myokardu, jich 61 procent mělo TK nad kýžených 130 mm Hg, nedosahovali tedy cílových hodnot. Přitom jde o pacienty již v sekundární prevenci, kterým je potřeba věnovat ještě větší pozornost.

Důvodů pro nedosahování cílových hodnot může být hned několik a podle MUDr. Kociánové stojí jak na straně pacientů, tak lékařů. Pacienti o svůj TK příliš nedbají, což může být způsobeno i tím, že jim je problematika nedostatečně vysvětlována, TK je málo kontrolován nebo tento problém sami záměrně ignorují. Příčina může být i v lékařích, navržená opatření jsou příliš komplexní, chybí modul multioborové péče a na vině může být i terapeutická inercie, kdy na nedosažené cíle lékaři reagují nedostatečně.

Kardioprotektivní opatření v sekundární prevenci

Podle rozsáhlých dat je vysoký TK největší zloděj zdravých let. Dokonce i ve srovnání s vysokým LDL cholesterolem, vysokým BMI a diabetem jednoznačně ubírá nejvíce zdravých roků. Pacienti pak trpí zejména ICHS, CMP, intracerebrálním krvácením a dalšími onemocněními srdce v důsledku AH, především srdečním selháním, (viz graf 1) [1].

Podle dat ÚZIS (2021–2023) do deseti let vyvine závažné KV onemocnění šest z deseti hypertoniků (59,5 %), z čehož většinu tvoří ICHS, poruchy rytmu, arytmie, fibrilace síní (23,5 %), srdeční selhání (12,7 %), CMP a další.

Jak ale MUDr. Kociánová varuje, komplikace hypertenze začínají subklinicky a může relativně dlouho trvat, než se zafixuje orgánové poškození takovým způsobem, aby došlo k rozvoji onemocnění, které pacienta bolet začne. Proto by bylo dobré, aby pacienti měli povědomí o tom, co vše může AH zapříčinit. Potřebují vědět, že komplikace se mohou objevit nejen v oblasti srdce a mozku, ale i oka, ledvin, s AH souvisí i tepenná tuhost a poruchy v oblasti mikrocirkulace [2].

„Máme metody, kterými můžeme některé z těchto subklinických orgánových změn najít, a měli bychom po nich pátrat, ať už pro to, když chceme přesvědčit pacienta k lepší spolupráci, nebo přimět sebe, abychom více a intenzivněji akcentovali antihypertenzní léčbu. Poslední guidelines ESC z roku 2024 jsou poměrně průlomové a přísné právě na skupinu se zvýšeným krevním tlakem mezi 120–130 mm Hg, což je skupina, které ještě neříkáme hypertonici. Mezi těmito pacienty bychom už měli vyhledávat ty, kteří mají vysoké KV riziko, a určitě přetestovat měření v ordinaci, buď ambulantním monitorováním TK, nebo je již v této fázi naučit domácí monitorování TK, aby mohli mít tlak pod kontrolou, pokud o to budou stát,“ uvedla MUDr. Kociánová s tím, že cílový TK je zde 120–129 mm Hg. Výjimku tvoří nejstarší, křehcí pacienti, u kterých je uplatňován tzv. přístup ALARA (as low as reasonably achievable), tedy tak nízko, aby to pacienta nepoškozovalo. Nicméně u většiny pacientů je optimální hodnota 120 mm Hg, což platí i pro průměr domácího monitorování a 24hodinový průměr ambulantního monitorování TK.

V titračním schématu těchto doporučení je akcentováno přikročit k léčbě trojkombinací (RAAS/BKK/diuretikum) již v druhém kroku, ideálně ve formě fixní trojkombinace. „U naprosté většiny pacientů začneme dvěma léky a již za měsíc, když pacient nedosahuje cílového TK, bychom měli akcentovat léčbu na trojkombinaci, byť nízce dávkovanou. Máme totiž mnohem větší šanci, že pokryjeme konkrétní patofyziologický mechanismus AH konkrétního pacienta, a navíc má takováto léčba vyšší účinnost,“ vysvětlila MUDr. Kociánová.

Síla kombinační léčby

Důkazem účinnosti a předností kombinační léčby je např. metaanalýza 42 studií u 10 969 hypertoniků, která potvrzuje že kombinace léků je až pětkrát účinnější než zdvojnásobení dávky jednoho léku (viz graf 2). Proto se nedoporučuje zvyšovat dávku původně nasazeného léku, ale přidat k němu jiný, byť v nízké dávce, a optimálně dosáhnout již v druhém kroku trojkombinace [3].

Kombinační léčba krom toho, že je účinnější, také snižuje nežádoucí účinky (NÚ), což je dáno především nižšími dávkami používaných léků. V 66 studiích s monoterapií bylo 5,2 procenta NÚ, při předpokládaném aditivním efektu by se tedy očekávalo přes 10 procent NÚ po přidání druhého léku. Naopak analýza 33 studií s kombinační terapií ukázala, že kombinační terapie přináší méně NÚ (7,2 %). Lze tedy říci, že efekt kombinační terapie na TK je aditivní, zatímco efekt na NÚ je méně než aditivní [4].

Navíc již máme k dispozici i data potvrzující, že kombinační léčba v podobě fixní kombinace je cca o pětinu levnější. Využití fixní kombinace zlepšující adherenci k léčbě snižuje následné náklady na léčbu spojenou s KV morbiditou a hospitalizací. Recentní data ukazují o 41 procent méně hospitalizací pro KV onemocnění při používání fixní kombinace a o 18 procent nižší celkové roční náklady na léčbu pacientů léčených fixní kombinací vs. volnou kombinací [5].

Podle doporučení ESH pro management arteriální hypertenze z roku 2023 by v prvním kroku za použití dvojkombinační léčby mělo dosahovat cílových hodnot až 60 procent pacientů, ve druhém kroku za použití trojkombinace by to mělo být až 90 procent. Jen pět procent pacientů má rezistentní hypertenzi, ti by měli být odesláni do specializovaných center.

Odpovídají tomu i data z reálné klinické praxe (studie TRICOLOR), kdy při použití trojkombinační fixní léčby perindopril/indapamid/amlodipin dosahuje 93 procent pacientů cílového TK do tří měsíců od zahájení terapie (39,9 % po 2 týdnech, 74,6 % po 1 měsíci) [6].

Jak MUDr. Kociánová shrnula, důsledná kontrola krevního tlaku určitě zlepší prognózu. Léčený, ale nekompenzovaný hypertonik má oproti normotonikům 2,2krát vyšší riziko fatální KV příhody, zatímco léčený a kompenzovaný hypertonik si může KV příhodu fatálního charakteru až o sedm let oddálit [7].

Jak pomoci průměrné pacientce z preventivního programu snížit riziko komplikací?

• V rámci změny životního stylu dbát na edukaci k režimovým opatřením – spánek nejméně sedm hodin, osvojení relaxační techniky pro snížení TK, případně doporučení odborníka na životní styl a relaxaci.
• Zamyslet se nad tím, proč většina pacientů nezačíná dvojkombinací. Mají opravdu tak nízké KV riziko, že jim postačí monoterapie? V případě, že po sedmi letech léčby(!) nebylo dosaženo cílových hodnot? Potřeba zahájit dvojkombinační léčbu a nejpozději za tři měsíce při nedosažení optima 120–129 mm Hg přejít na trojkombinaci.
• Správná volba antihypertenziv – upřednostnit antihypertenziva s 24hodinovou účinností, která zajistí ochranu po celých 24 hodin, volit fixní kombinace.
• Zajištění kompenzace TK – zajistit více kontrol TK mimo ordinaci. Pacienti s AH mají mít vedenu léčbu podle tlaku měřeného mimo ordinaci, ať už ambulantním monitorováním TK, nebo domácím monitorováním TK.
• Všichni pacienti by měli mít přístup k informacím, jakým způsobem si doma TK správně měřit.

Podpořeno MZ ČR – RVO (FNOl, 00098892).

Reference:

Mensah GA, Fuster V, Murray CJL, et al.; Global Burden of Cardiovascular Diseases and Risks Collaborators. Global Burden of Cardiovascular Diseases and Risks, 1990‑2022. J Am Coll Cardiol. 2023;82(25):2350–2473.
McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, et al.; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45(38):3912–4018.
Wald DS, Law M, Morris JK, et al. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta‑analysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med. 2009;122(3):290–300.
Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta‑analysis. BMJ. 2003;326(7404):1423.
Snyman JR, Bortolotto LA, Degli Esposti L, et al. A real‑world analysis of outcomes and healthcare costs of patients on perindopril/indapamide/amlodipine single‑pill vs. multiple‑pill combination in Italy. J Hypertens. 2024;42(1):136–142.
Logunova N, Khomitskaya Y, Karpov Y, et al. Antihypertensive Effectiveness and Tolerability of Perindopril/Indapamide/Amlodipine Triple Single‐Pill Combination in the Treatment of Patients with Arterial Hypertension (TRICOLOR). J Hypertens. 2021 April;39:e373.
Zhou D, Xi B, Zhao M, et al. Uncontrolled hypertension increases risk of all‑cause and cardiovascular disease mortality in US adults: the NHANES III Linked Mortality Study. Sci Rep. 2018;8(1):9418.