Hypertenze a zvýšená tepová frekvence – jak je v praxi optimálně řešit?

Vybíráme nejdůležitější prakticky orientované postřehy z přednášky MUDr. Petry Vysočanové z Interní kardiologické kliniky LF MU a FN Brno, která zazněla na jednom z pravidelných webinářů Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP.

V mezinárodních doporučeních pro léčbu hypertenze je preferovanou zahajovací strategií fixní kombinace blokátoru renin‑angiotensin‑aldosteronového systému (RAAS) s blokátorem kalciových kanálů nebo diuretikem. Reflektují to i Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze vydané Českou společností pro hypertenzi v roce 2022. Přidání betablokátoru do kombinace závisí na přítomnosti komorbidity, která jejich podání vyžaduje – ischemické choroby srdeční, stavu po infarktu myokardu, angině pectoris, dále i na přítomnosti arytmie, zvýšené sympatické aktivity, hyperkinetické cirkulace nebo vyšší tepové frekvence nad 75 tepů/min.

MUDr. Vysočanová připomněla, že hypertoniků, kteří by měli dostávat kombinaci blokátoru RAAS s betablokátory, je v praxi poměrně hodně. „Jen pro zajímavost, asi čtvrtina našich pacientů s hypertenzí má i ischemickou chorobu srdeční, třetina z nich je po infarktu myokardu a velká část jich bude mít i srdeční selhání, byť jen u šesti procent se jedná o srdeční selhání čistě v důsledku hypertenze,“ uvedla.

Jak na muže, kteří se ženou za výkonem

MUDr. Vysočanová se rozhodla na několika kazuistikách demonstrovat, jak lze podle indikačních kritérií České společnosti pro hypertenzi postupovat ve vybraných klinických situacích – a jak tím lze maximalizovat prospěch pro samotného pacienta.

Jako první popsala případ svým způsobem typického jedince v ordinaci praktického lékaře. Jednalo se o relativně mladého muže (46 let), podnikatele, který si, jak už to tak u lidí zaměřených na výkon chodí, postupně zadělával na řadu komplikací v osobním i pracovním životě – ostatně sám sebe charakterizoval jako velmi stresovaného člověka.

Při preventivní prohlídce mu byly zjištěny velmi neuspokojivé hodnoty krevního tlaku (168/112 mm Hg) a tepové frekvence (108/min). Nebylo to poprvé, tyto hodnoty míval naměřené už i v minulosti, ale k léčbě přistupoval velmi volně, protože měl zcela jiné preference – novou partnerku, úspěchy ve sportu. Bál se proto nežádoucích účinků léčby, o kterých pravidelně slýchával, zejména možného poklesu své výkonnosti.

MUDr. Vysočanová uvedla, že lékař by samozřejmě neměl léčit jen podle náhodně a jednorázově naměřené hodnoty, zejména když pacient uvádí, že aktuálně prožívá stresové období. Existují však způsoby, které mohou ke správnému rozhodnutí pomoci, především ambulantní monitorování krevního tlaku. U daného pacienta ukázalo, že se po celou dobu bdění pohyboval v pásmu hypertenze a hodnoty tepové frekvence oscilovaly kolem 110–120/min. Pro jeho budoucnost bylo jistě dobré, že noční frekvence měla stále ještě tendenci klesat, ani tak už ale nedosahovala ideálních hodnot.

MUDr. Vysočanová připomněla, že se nejedná o nijak atypický příklad, naopak. „Ukazuje se, hlavně z populačních studií, že lidé, kteří mají záchyt vyšší tepové frekvence v mladším věku, především ve spojení s vyššími hodnotami krevního tlaku, i když jednorázově a ‚ve stresu‘, mají několikanásobné vyšší výskyt hypertenze v pozdějším věku,“ odkázala mj. na výsledky výzkumu prognostického významu přechodné tachykardie a přechodné hypertenze pro budoucí rozvoj trvalé hypertenze zveřejněné Levym et al. v časopisu JAMA již v roce 1945. „Takže jakýkoli záchyt vyšších hodnot krevního tlaku a tepové frekvence při preventivní prohlídce by měl být vždy motivací pozvat si tohoto člověka na další preventivní prohlídku raději o něco dříve.“

MUDr. Vysočanová uvedla i důkazy (Grassi et al., Journal of the American Society of Hypertension 2016; De Champlain et al., Canadian Journal of Cardiology 1999) o tom, že pacienti s hypertenzí mají vyšší aktivitu sympatického nervového systému. Přičemž progresivní nárůst hodnot krevního tlaku byl v přímé spojitosti s progresivním a zřetelným zvýšením sympatoadrenergní aktivity. „Pacienti s hypertenzí málokdy bývají klidní či melancholičtí a na jejich profilu tlaku to bývá vidět,“ komentovala toto zjištění MUDr. Vysočanová.

U vědomí toho, že se pacient z dané kazuistiky obává nežádoucích účinků léčby, by bylo záhodno přesvědčit jej o bezpečnosti kombinace betablokátoru plus inhibitoru ACE, konkrétně bisoprololu s perindoprilem, která je pro něj mimořádně vhodná. Existují přesvědčivá data o tom, že bisoprolol je vysoce kardioselektivní a metabolicky neutrální, tedy že je bezpečný, pokud se týká rizika vzniku diabetu (viz obrázek 1, Wellstein et al., Journal of Cardiovascular Pharmacology 1986; Wellstein et al., European Heart Journal 1987) či poruch lipidového spektra (Fogari et al., Journal of Cardiovascular Pharmacology 1990).

„Obávám se však, že pro daného pacienta to nejsou argumenty, které by jej primárně zajímaly. Pro něj je v dané situaci důležitější obava, aby se nasazení betablokátoru negativně nepromítlo do vztahu s jeho novou přítelkyní, který je pro něj momentálně zásadně důležitý,“ poznamenala MUDr. Vysočanová. S odvoláním na metaanalýzu (Foch et al., Journal of Comparative Effectiveness Research 2022) demonstrovala, že betablokátory, konkrétně bisoprolol, mají v porovnání s ostatními antihypertenzivy příznivé výsledky, pokud jde o možnost vzniku erektilní dysfunkce. „Je to otázka dávky a míry snížení krevního tlaku. Takže začít zavčasu s nižší dávkou betablokátoru je pro pacienta určitě výhodné,“ přidala MUDr. Vysočanová svůj komentář. Častým dotazem pak bývá, zda pacienta při zahájení léčby informovat o možném výskytu erektilní dysfunkce. Z praxe i studií se ukazuje, že pokud pacient tuto informaci dostane, mnohem častěji pak dochází k výskytu tohoto nežádoucího účinku. Psychologický efekt je v tomto případně zásadní.

Připomněla dále, že jak už bylo řečeno, další prioritou daného pacienta bylo dosáhnout sportovního úspěchu, konkrétně absolvovat některý z populárních cyklistických závodů Kolo pro život. Ačkoli nejsou betablokátory rozhodně doporučovány vrcholovým sportovcům, při rekreačním sportu je jejich užívání vhodné. Snižují sice, co se týká výkonnosti, cílovou tepovou frekvenci, ale jen minimálně ovlivňují VO2max, tedy maximální množství kyslíku, které je možné dodat pracujícím svalům při fyzické zátěži. A co je důležité, podle studií (viz obrázek 2, např. Mitchell et al., Medicine & Science in Sports & Exercise 2018) nemá jejich užívání vliv na pocit vyčerpání při výkonu, což daný pacient jistě ocení.

Na základě všech uvedených argumentů se mladý muž nakonec dal přesvědčit k léčbě a z ordinace odešel s kombinací bisoprololu 5 mg s perindoprilem 5 mg.

Na pozadí této kazuistiky MUDr. Vysočanová zdůraznila ještě jednu skutečnost. Je pravdou, že kardiovaskulární mortalita u hypertoniků stoupá s tepovou frekvencí – to ale platí pouze pro muže, mezi ženami taková vazba potvrzena nebyla (Benetos et al., Hypertension 1999). „To ale neznamená, že ženy léčit nebudeme. Jen u mužů musíme být přísnější, protože pokud nezkontrolujeme jejich tlak a tepovou frekvenci včas, může dojít k tomu, že se s nimi o pár let později setkáme až na kardiologickém oddělení po prvním infarktu myokardu – a už se nebudeme bavit o primární, ale o sekundární prevenci,“ zdůraznila.

Přidaná hodnota betablokátorů u žen

MUDr. Vysočanová přidala i dvě kazuistiky týkající se problematiky žen, které poukazují na situace, ve kterých je optimální zvolit léčbu betablokátorem – mimochodem jedinou bezpečnou použitelnou volbou u žen ve fertilním věku v období plánování rodičovství.

V první kazuistice se jednalo o 46letou ženu, která od svých 14 let věku má migrény s aurou a toho času užívá biologickou léčbu. V 36 letech prodělala preeklampsii. Její vysoké kardiovaskulární riziko je tedy známo již delší dobu, od 42 let užívá bisoprolol. Aktuálně má krevní tlak 156/103 mm Hg a tepovou frekvenci 72/min. V posledních šesti měsících si stěžuje na zhoršení bolestí hlavy. Nabízí se tedy ideální možnost přidat do kombinace k bisoprololu ještě perindopril vzhledem k věku, v němž žena již těhotenství pravděpodobně neplánuje – MUDr. Vysočanová však upozornila, že to je třeba s pacientkou během rozhovoru vždy ověřit.

Z různých prací (mj. Jackson et al., PLOS One 2019) jsou k dispozici data o tom, že bisoprolol působí preventivně při atakách migrény. Poté, co byl k němu přidán do kombinace ještě perindopril, se u pacientky podle jejího záznamníku migrén, který odevzdává svému neurologovi, frekvence bolestí hlavy výrazně snížila.

MUDr. Vysočanová dále uvedla, že tachykardie ve spojení s bolestí hlavy se nevyhýbají ani ženám za hranicí reprodukčního věku – většinou už se nejedná o migrénu, ale spíše o tenzní cefaleu. I zde je prostor pro zlepšení díky kombinaci bisoprololu s perindoprilem.

Demonstrovala to na poslední kazuistice 55leté ženy v menopauze, dosud normotenzní, nyní s naměřenou hodnotou TK 162/98 mm Hg, s tepovou frekvencí 88/min. Pacientka trpí návaly, špatně spí, stěžuje si na bolesti hlavy a zvýšené pocení. „Záznamy, jak se u dané ženy mění tepová frekvence a krevní tlak v průběhu nočních hodin, ukázaly podobné výkyvy, jaké mají pacienti se syndromem obstrukční spánkové apnoe, jen frekvence atak nebyla tak vysoká,“ uvedla MUDr. Vysočanová s tím, že návaly a zhoršení spánku v období menopauzy mají výrazný dopad na kontrolu krevního tlaku a tepové frekvence (Baker et al., Sleep 2019).

„V daném případě musíme volit takové léky, které zajistí dobrou kontrolu právě v nočních hodinách, tedy jež mají správný poločas pokrývající celých 24 hodin, což jednoznačně splňuje bisoprolol, a to i v kombinaci s perindoprilem,“ uvedla MUDr. Vysočanová. Zmínila se v této souvislosti o studii (Yamashita et al., Journal of Cardiology 2019), v níž užívání perorálního bisoprololu 5 mg snížilo podle holterovského EKG tepovou frekvenci v průměru o 14,3/min.

Podle jiné práce (De la Sierra et al., Journal of Clinical Hypertension 2015) je u pacientů léčených betablokátory vyšší pravděpodobnost dosažení 24hodinové kontroly krevního tlaku pod 130/80 mm Hg. Data o ambulantním monitorování krevního tlaku pocházela ze španělského registru AMTK, zahrnuto bylo 22 617 pacientů s hypertenzí léčených monoterapií, z toho 15,5 procenta betablokátory. Čtvrtina z nich užívala bisoprolol, s nímž bylo ve 24hodinovém intervalu dosaženo průměrné hodnoty systolického krevního tlaku 125,3 mm Hg – s významným rozdílem oproti jiným betablokátorům.

Kardioprotektivní účinky betablokátoru s inhibitorem ACE v kostce

MUDr. Vysočanová zrekapitulovala, že kombinace betablokátoru a perindoprilu v retrospektivní analýze spojených dat ze tří velkých studií s perindoprilem (Brugts et al., European Heart Journal 2016) snížila relativní riziko výskytu primárního složeného cílového ukazatele (kardiovaskulární mortalita, nefatální infarkt myokardu a cévní mozková příhoda) u populace hypertoniků o 23 procent. „Stále platí, že kombinace betablokátoru a inhibitoru ACE má své místo u všech typů pacientů – jak těch s rozvinutým kardiovaskulárním onemocněním, tak těch, kterým vysoký krevní tlak a zvýšená tepová frekvence ‚jen‘ ztrpčují běžný život. Protože je sice pěkné nemocným prodloužit dožití, ale měli bychom se starat i o to, aby žili kvalitně. Jedině tehdy s námi budou dobře spolupracovat,“ zdůraznila MUDr. Vysočanová.

Mimochodem – spolupráce pacienta a jeho adherence k léčbě, to je věc, kterou, jak připomněla, dokáže elegantně prověřit právě tepová frekvence. „Pokud má pacient předepsaný betablokátor a skutečně jej užívá, je velmi raritní, že by měl tepovou frekvenci vyšší než 80/min – a pokud ano, je to docela jasný marker non‑adherence, který ukazuje na to, že pacient s vysokou pravděpodobností, a to minimálně 60–65 procent, svůj lék neužívá,“ uvedla MUDr. Vysočanová. Nejen v těchto případech je pak vhodné využít v léčbě fixní kombinaci betablokátoru a perindoprilu, která zvýší adherenci pacientů, a tedy i účinnost léčby.