Hypertenze a ischemická choroba srdeční

SOUHRN

Hypertenze zvyšuje riziko kardiovaskulárních onemocnění a akceleruje rozvoj aterosklerózy. Riziko kardiovaskulárních onemocnění u hypertoniků lze významně snížit účinnou antihypertenzní léčbou. V současné době je u pacientů s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) doporučováno dosáhnout cílových hodnot krevního tlaku 130–139/80–85 mm Hg. Léky volby u hypertenze provázené anginou pectoris a u nemocných po infarktu myokardu jsou beta-blokátory. Kardioselektivní beta-blokátory jsou jednoznačně indikovány také u diabetiků s ICHS. Některé beta-blokátory (carvedilol, bisoprolol, metoprolol ZOK a nebivolol) zlepšují prognózu nemocných s chronickým srdečním selháním. Alternativně lze při normální funkci levé komory (zvláště při kontra indikaci nebo intoleranci beta-blokátorů) užít verapamil nebo diltiazem. Při přetrvávající anginózní symptomatologii je výhodné k beta-blokátorům přidat blokátory kalciových kanálů ze skupiny dihydropyridinů 2. generace. U hypertoniků s ICHS a systolickou dysfunkcí levé komory jsou indikovány inhibitory ACE, event. blokátory AT1-receptorů pro angiotensin II (AT1-blokátory). Měly by být zvažovány i u nemocných s ICHS a normální funkcí levé komory. (Kap Kardiol 2011; 3: 59–63)

KLÍČOVÁ SLOVA

angina pectoris  infarkt myokardu  akutní koronární syndrom  cílové hodnoty TK  křivka J  beta-blokátory  blokátory kalciových kanálů  inhibitory ACE

Kardiovaskulární choroby představují hlavní příčinu úmrtí v ČR (50,4 % z celkového počtu zemřelých). Podle posledních dostupných údajů1 u nás v roce 2009 zemřelo 54 080 mužů a 53 341 žen (tab. 1),

z toho na ischemickou chorobu srdeční 12 101 mužů a 13 664 žen. Přes trvalý pokles celkové a kardiovaskulární úmrtnosti2 patříme stále k zemím s vysokou kardiovaskulární mortalitou. 3 Přibližně každý čtvrtý až pátý člověk u nás umírá na ICHS.

Hypertenze a riziko ICHS

Hypertenze obecně zdvojnásobuje riziko kardiovaskulárních onemocnění a významně akceleruje rozvoj aterosklerózy. I když je riziko ICHS ze všech orgánových komplikací navýšeno nejméně, incidence všech ostatních komplikací je stejná jako incidence ICHS (obr. 1).

Krevní tlak hraje zásadní roli při rozvoji aterosklerotického procesu. Ateroskleróza se jen vzácně objevuje v těch částech krevního řečiště, kde je nízký tlak, např. v plicních tepnách nebo žilách. Riziko kardiovaskulárních komplikací narůstá kontinuálně s výškou krevního tlaku, a to již v rozmezí normálních a tzv. vysokých normálních hodnot. Z důvodu vysoké prevalence přispívá k manifestaci aterosklerotických komplikací podstatně více mírná než těžká hypertenze. Systolický krevní tlak má vyšší prediktivní hodnotu u starších osob, u kterých je nejčastějším typem hypertenze izolovaná systolická hypertenze. Ve věku pod 50 let je pro rozvoj ICHS důležitější hodnota diastolického krevního tlaku.

Hypertenze a ostatní rizikové faktory

Hypertenze se jen vzácně vyskytuje izolovaně od ostatních rizikových faktorů aterosklerózy (tab. 2).

Má tendenci se vyskytovat současně s rizikovými faktory, které zvyšují pravděpodobnost jejího výskytu a významně ovlivňují prognózu kardiovaskulárních onemocnění.4 Hypertenze se vyskytuje významně častěji současně s dyslipidémií (charakterizovanou nejčastěji zvýšením koncentrace triglyceridů a snížením HDL cholesterolu), poruchou glukózové tolerance nebo diabetem, abdominální obezitou, hyperinzulinémií a hyperurikémií. Framinghamská studie přinesla důkazy o vzájemném působení pěti rizikových faktorů: hypertenze, dyslipidémie, porucha glukózové tolerance/diabetes melli tus, kouření cigaret a hypertrofi e levé komory. Těchto pět rizikových faktorů je považováno za nejdůležitější reverzibilní determinanty kardiovaskulárního rizika. Při jejich současném výskytu se celkové kardiovaskulární riziko spíše násobí než sčítá (obr. 2).

Kalkulace rizika podle Framinghamské studie se stala podkladem pro vytvoření barevných nomogramů, které byly součástí i našich předchozích společných doporučení pro prevenci ICHS.5

Patogeneze ICHS

Akcelerace aterosklerózy

Hypertenze a ICHS jsou v těsném vzájemném vztahu, hypertenze je přítomna u více než 60 % nemocných s chronickou anginou pectoris. Hypertonici mají vyšší incidenci klinicky nediagnostikovaných infarktů myokardu, vyšší pravděpodobnost komplikací a horší přežívání akutní fáze i pětiletého období a vysoké riziko náhlého úmrtí. Hypertenze přímo akceleruje aterosklerotický proces v koronárních tepnách. Aterosklerotický plát zmenšující lumen koronární tepny může snižovat prokrvení myokardu, a zvyšovat tak pravděpodobnost ischémie. V případě ruptury aterosklerotického plátu může plát embolizovat do periferie koronárního řečiště nebo na něj může v místě ruptury nasednout trombus; klinickou manifestací je nejčastěji akutní koronární syndrom.

Hypertrofi e levé komory

Častější výskyt ischémie myokardu u hypertoniků může mít i jiný důvod – nepoměr mezi přívodem kyslíku a požadavky srdečního svalu při hypertrofi i levé komory. Výsledkem může být ischémie myokardu nebo koronární insufi cience, která není v přímém vztahu k procesu aterosklerózy.

Mikrocirkulace

Hypertenze je spojena s postižením mikrocirkulace; bývá přítomna perivaskulární fi bróza, ztluštění médie cévní stěny, v jehož důsledku se zmenšuje i lumen cévy. Klesá počet kapilár na gram svaloviny (tzv. rarefakce).

Endoteliální dysfunkce

Endotel koronárních cév hraje klíčovou úlohu v patogenezi koronárních příhod, reguluje cévní tonus a zajišťuje nesmáčivou vnitřní výstelku lumen. Endoteliální dysfunkce může hrát zásadní roli v rozvoji periferní cévní rezistence u hypertenze, stejně jako v rozvoji ischémie myokardu, ať už za přítomnosti nebo nepřítomnosti aterosklerózy. Abnormality v reaktivitě koronárních cév a endoteliální dysfunkce byly pozorovány u hypertoniků nezávisle na koronární ateroskleróze nebo hypertrofi i levé komory. Odchylky ve funkci endotelu mohou částečně vysvětlit vyšší riziko ICHS u hypertenze, protože přispívají k vazokonstrikci, trombogenezi a aktivitě proliferačních substancí.

Inzulinová rezistence

Inzulinová rezistence často provází hypertenzi. Současně bývá přítomna i dyslipidémie charakterizovaná sníženou koncentrací HDL cholesterolu a zvýšením triglyceridů. Všechny tyto faktory opět mohou akcelerovat proces aterosklerózy.

Aktivace sympatiku

Hypertenze je provázena zvýšenou reakcí sympatiku na fyziologické stimuly přispívající k rozvoji ischémie myokardu.

Diagnostika ICHS u hypertoniků

U hypertoniků jsou často na EKG nacházeny změny v repolarizační fázi, zejména negativní vlny T v laterálních svodech, které jsou výrazem systolického přetížení levé komory, často provázejícího hypertrofi i levé komory. Interpretace zátěžového EKG je obtížná, protože deprese ST ve svodech V5 a V6 je častá, zejména je-li přítomna hypertrofi e levé komory. Zátěžový test bývá navíc často nediagnostický, protože je přerušen pro hypertenzní reakci. Scintigrafi e myokardu je rovněž často abnormální při hypertrofi i levé komory a poruchách koronární mikrocirkulace. Pokud přetrvávají diagnostické rozpaky po provedení zátěžového testu nebo po scintigrafi ckém vyšetření u hypertoniků s bolestí na hrudníku, koronarografi cké vyšetření je často nezbytné. Také bylo prokázáno, že zhruba u 30 % hypertoniků se vyskytují epizody němé ischémie, způsobené snížením koronární rezervy, endoteliální dysfunkcí a poruchami funkce autonomního nervového systému.

Vliv antihypertenzní léčby na ICHS

Riziko kardiovaskulárních onemocnění u pacientů s hypertenzí může být významně sníženo účinnou antihypertenzní terapií (snížení systolického krevního tlaku o 10 mm Hg nebo diastolického krevního tlaku o 5 mm Hg snižuje riziko úmrtí na cévní mozkové příhody o 50–60 % a riziko úmrtí na ICHS o 40–50 %).

Léčba hypertenze a chronická ICHS

K jakým hodnotám snižovat krevní tlak?

V roce 1987 byla publikována Cruickshankova analýza6 dlouhodobého sledování 939 hypertoniků, která ukázala, že úmrtí na infarkt myokardu bylo nejméně, když byl diastolický krevní tlak snížen na hodnoty 85–90 mm Hg (obr. 3).

Tato závislost platila jak pro mladší (< 60 let), tak i starší pacienty (> 60 let), ale platila pouze pro pacienty s ischemickou chorobou srdeční. Protože existovala obava z J-křivky závislosti diastolického krevního tlaku a počtu úmrtí na ICHS, byla iniciována i studie HOT7 (Hypertension Optimal Treatment), do které bylo zahrnuto 19 193 pacientů z 26 zemí ve věku 50 až 80 let (průměr 61,5 roku), s diastolickým krevním tlakem 100–115 mm Hg (průměr 105 mm Hg). Nemocní byli náhodným způsobem rozděleni do tří skupin s rozdílnými cílovými hodnotami diastolického krevního tlaku (≤ 90 mm Hg, ≤ 85 mm Hg a ≤ 80 mm Hg). Rozdíly ve výskytu sledovaných příhod a úmrtí v jednotlivých skupinách podle hodnot cílového krevního tlaku byly velmi malé a statistické významnosti dosáhl pouze trend výskytu všech infarktů myokardu, jejichž výskyt byl nižší ve skupině s nižším cílovým krevním tlakem. Velké kardiovaskulární příhody byly nejnižší při hodnotě diastolického krevního tlaku 82,6 mm Hg a systolického krevního tlaku 138,5 mm Hg. Ze snížení krevního tlaku více profi tovali diabetici, u nichž ve skupině s cílovým diastolickým krevním tlakem ≤ 80 mm Hg bylo riziko kardiovaskulárních příhod (ve srovnání se skupinou s cílovým diastolickým TK ≤ 90 mm Hg) poloviční. U 3 080 pacientů, kteří měli ischemickou chorobu srdeční na počátku studie, nebyly rozdíly v incidenci velkých kardiovaskulárních příhod ve skupinách podle hodnot cílového tlaku. Studie HOT tedy J-křivku rozhodně nepotvrdila. Doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi a Evropské kardiologické společnosti z roku 20078 defi novala cílovou hodnotu krevního tlaku pro pacienty s manifestní ICHS < 130/80 mm Hg. Dodatečně provedené analýzy (tzv. post-hoc analýzy) některých velkých klinických studií naznačily, že snížení systolického krevního tlaku na hodnoty < 120–125 mm Hg nebo nižší a diastolického krevního tlaku na < 70–75 mm Hg může být spojeno se zvýšeným výskytem koronárních příhod. Na základě dostupných dat se zdá vhodné u pacientů s ICHS dosáhnout krevního tlaku 130–139/80–85 mm Hg.9 Léky volby u hypertenze provázené anginou pectoris a u nemocných po infarktu myokardu jsou beta-blokátory. Jejich přehled je uveden v tab. 3.

Beta-blokátory se silně vyjádřenou vnitřní sympatomimetickou aktivitou (ISA, intrinsic sympathomimetic activity) (pindolol) nemají kardioprotektivní účinek a nejsou vhodné pro pacienty s ICHS. Beta-blokátory se slabší ISA (acebutolol) tento nepříznivý účinek nemají. Kardioselektivní beta-blokátory by neměly být odpírány diabetikům s ICHS. Dříve existovaly obavy z jejich podávání pro možnost protrahované hypoglykémie a maskování příznaků hypoglykémie. V poslední době byly hodně zdůrazňovány nežádoucí metabolické účinky beta-blokátorů. Některé beta-blokátory (carvedilol, bisoprolol, metoprolol ZOK a nebivolol) zlepšují prognózu nemocných s chronickým srdečním selháním. Léčbu zahajuje kardiolog malými dávkami, které jsou postupně zvyšovány. Pokud jsou u pacientů po infarktu myokardu beta-blokátory neúčinné, nejsou tolerovány nebo jsou kontraindikovány, lze alternativně při normální funkci levé komory užít verapamil nebo diltiazem. Při přetrvávající anginózní symptomatologii je výhodné k beta-blokátorům přidat blokátory kalciových kanálů ze skupiny dihydropyridinů 2. generace (tab. 4).

Inhibitory ACE jsou indikovány jako lék volby u nemocných se systolickou dysfunkcí levé komory. Později bylo prokázáno, že inhibitory ACE (ramipril, perindopril) zlepšují prognózu u vysoce rizikových nemocných s normální funkcí levé komory. Měly by proto být zvažovány i u nemocných s ICHS a normální funkcí levé komory (zabraňují remodelaci levé komory). Alternativně lze použít AT1-blokátory (sartany), které jsou léky volby v případě intolerance inhibitorů ACE. Přehled u nás nejčastěji užívaných inhibitorů ACE a AT1-blokátorů je uveden v tab. 5 a tab. 6.

Léčba přidružených rizikových faktorů

Antiagregační léčba, zvláště nízká dávka kyseliny acetylsalicylové, by měla být podávána pacientům s hypertenzí a ICHS. Nemělo by přitom být zapomínáno na vyšší riziko krvácení, zejména do trávicího traktu. U všech hypertoniků s manifestním kardiovaskulárním onemocněním by měla být zvažována léčba statiny s cílem dosáhnout celkové koncentrace cholesterolu minimálně < 4,5 mmol/l a LDL cholesterolu < 2,5 mmol/l. Nižší cílové hodnoty jsou doporučovány v případě současného výskytu ICHS a diabetu (LDL < 2,0 mmol/l nebo případně < 1,6 mmol/l).

LITERATURA

1. Zemřelí 2009, ÚZIS, ČR, 2010.

2. Cífková R, Skodová Z, Bruthans J, et al. Longitudinal trends in cardiovascular mortality and blood pressure levels, prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the Czech population from 1985 to 2007/2008. J Hypertens 2010;28:2196–2203.

3. European cardiovascular disease statistics 2008. 3rd ed. Brussels: European Heart Network; 2008.

4. Kannel WB. Cardioprotection and antihypertensive therapy; the key importance of addressing the associated coronary risk factors (the Framingham experience). Am J Cardiol 1996;77:6B–11B.

5. Cífková R, a členové společné pracovní skupiny: Prevence ischemické choroby srdeční v dospělém věku. Společné doporučení českých odborných společností. Cor Vasa 2000;42:K225–K234.

6. Cruickshank JM, Th orp JM, Zacharias FJ. Benefi ts and potential harm of lowering high blood pressure. Lancet 1987;14:581–583.

7. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Eff ect of intensive blood pressure lowering and low dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. Lancet 1998;351:1755–1762.

8. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al, on behalf of the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2007 ESH-ESC guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007;25:1105–1187.

9. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: A European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009;27:2121–2158.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc. Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a FTN, Vídeňská 800, 140 59 Praha 4, e-mail: renata.cifkova@ftn.cz

Zdroj: Kapitoly z kardiologie