Hypertenze a demence jsou spojité nádoby
Arteriální hypertenze má samozřejmě zásadní vliv na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu. Již o něco méně ji ale jak odborná, tak i široká veřejnost spojuje s úbytkem kognitivních funkcí. Přitom ke změnám na mozku vede už dlouhodobá expozice vyššímu normálnímu krevnímu tlaku a s každou další eskalací se tyto patologie prohlubují. „Vysoký krevní tlak zvyšuje riziko cévních mozkových příhod (CMP). Negativní účinky na mozek jsou ale mnohem širší a často plíživější. Arteriální hypertenze urychluje degenerativní procesy a rozvoj demence. Podle novějších dat se navíc ukazuje, že potencuje nejenom demenci vaskulárního typu, ale také Alzheimerovu nemoc,“ upozornila na výroční konferenci České společnosti pro hypertenzi prof. MUDr. Renata Cífková, CSc., z Centra kardiovaskulární prevence 1. LF UK a FTN v Praze. Tuto část programu podpořila společnost Servier.
Na kardiovaskulární onemocnění umírá v Evropě přibližně 40 procent osob, jedná se o nejčastější příčinu úmrtí. V České republice zemře ročně na tyto choroby více než 50 000 osob, z toho CMP postihnou zhruba 7 500 osob, častěji se vzhledem k delší délce dožití jedná o ženy. „Ačkoli stále patříme mezi státy s vysokým kardiovaskulárním rizikem, mortalita na choroby srdce a cév u nás naštěstí už od poloviny osmdesátých let klesá. Bohužel v roce 2020 byl zaznamenán opačný trend spojený s epidemií onemocnění covid‑19. Kromě přímého vlivu viru na srdce a cévy byl způsoben především zanedbáním prevence a léčby těchto onemocnění. Zejména v případě prevence je nyní namístě se pokusit tyto rezervy dohnat,“ komentovala prof. Cífková a pokračovala: „To, že je arteriální hypertenze klíčovým rizikovým faktorem pro vznik CMP, popsala již všeobecně známá Framinghamská studie. Hypertonici podle ní mají oproti normotenzní populaci riziko CMP troj‑ až čtyřnásobné. Mortalita na CMP přitom začíná stoupat už v pásmu normálního krevního tlaku od hodnot < 120/70 mm Hg s tím, že silně závisí také na věku (viz graf 1). Ve studii INTERSTROKE z roku 2010 bylo zjištěno, že přítomnost arteriální hypertenze byla vůbec nejsilnějším prognostickým rizikovým faktorem pro rozvoj CMP s odds ratio (OR) 2,64 při pouhém tvrzení pacienta, že hypertenzí trpí. Pokud byl naměřen tlak nad 160/90 mm Hg, tak OR stoupalo dokonce na 3,89. To ovšem platí nejenom pro okamžitě se manifestující patologie, jako je CMP. Ve studii SEARCH‑Health z roku 2008 bylo zjištěno, že riziko horší kognitivní funkce stoupalo v pásmu normotenze a mírné hypertenze lineárně se stoupajícím systolickým krevním tlakem (STK), a to už od hodnot nižších než 120 mm Hg.“
Ještě naléhavější je kontrola krevního tlaku v sekundární prevenci. „Osud pacientů po již proběhlé CMP jsme sledovali v práci, kterou naše pracoviště provedlo s FN Plzeň. Zahrnula celkem 736 konsekutivních pacientů po CMP, kteří byli šest až 36 měsíců po příhodě pozváni k vyšetření včetně zhodnocení kognitivních funkcí. Průměrný věk při vstupu do studie byl 66 let. Ačkoli se jednalo o osoby s indikací sekundární prevence, tak se dosažení kontroly TK pod 140/90 mm Hg podařilo jen u 49,5 procenta. Tito pacienti byli následně sledováni 9,8 roku (medián) a jejich prognóza byla velmi špatná, za toto období zemřelo 51,8 procenta souboru. Ukázalo se ale, že nejméně umírali ti, kteří v čase propuštění z hospitalizace vykazovali STK v rozmezí 120–140 mm Hg,“ komentovala prof. Cífková.
Také demence je v populaci poměrně častá, týká se několika procent seniorů do 75 let, mezi 75 a 85 lety postihuje asi 17 procent, nad 85 let dokonce třetinu osob. Prevalence demence bohužel stoupá a odhaduje se, že v ČR se do roku 2050 zdvojnásobí na asi 400 000 osob s touto diagnózou. „Pro zamezení rozvoji demence jsou k dispozici omezené nástroje. Jedním z těch velmi účinných je ale kontrola TK v mladém a středním věku. Vysoký TK totiž zvyšuje tuhost kraniálních tepen. Přítomnost hypertenze ve středním věku zvyšuje riziko poškození bílé hmoty, riziko vzniku demence je zvýšeno až o 61 procent. Na základě dat z již zmíněné Framinghamské kohorty, uveřejněných v roce 2016, bylo dále zjištěno, že zvýšená arteriální tuhost v souboru 1 903 osob v průměrném věku 46 let byla asociována s poruchou integrity bílé hmoty corpus callosum a corona radiata a atrofií šedé hmoty thalamu. Naopak antihypertenzní léčba poškození mozku snižovala,“ pokračovala prof. Cífková.
Etiologie demence je různá, nejčastěji se uplatňuje demence vaskulárního a Alzheimerova typu, respektive se tyto typy překrývají. Podle práce autorů Lee et al. z roku 2021 z Journal of Hypertension má smysl kontrola krevního tlaku i u nízkorizikových osob s lehkou hypertenzí prvního stupně, už u nich je patrný zjevný benefit na prevenci demence jako takové, respektive délku přežití bez demence. Pozitivní vliv léčby byl pozorován jak na Alzheimerovu chorobu, tak na vaskulární demenci, jak ukázala data 128 665 pacientů (viz graf 2). Zásadní je kontrola vysokého TK také u osob s genetickou predispozicí, například s polymorfismy v genu APOE‑e4. Ty mají obecně vyšší riziko rozvoje kognitivní dysfunkce oproti běžné populaci, přítomnost hypertenze ale toto riziko ještě dále akceleruje. „Rozhodně neplatí, že by se ti, u nichž se rozvine vysoký krevní tlak v mladém věku, na jeho účinek nějak adaptovali. Naopak, hypertenze v mládí urychluje atrofii mozku, což ukázala mimo jiné studie autorů Shang et al. z roku 2021. V té bylo sledováno celkem 248 106 osob z britské databáze UK Biobank. Věk nástupu hypertenze koreloval během dvanáctiletého období s rizikem rozvoje demence především vaskulárního typu. Studie autorů Shaare et al. z roku 2019 popsala strukturální změny šedé mozkové hmoty na MR ve skupině 423 jinak zdravých osob ve věku 19–40 let, a to již od hodnot krevního tlaku nad 120/80 mm Hg. Postiženy byly zejména frontální a parietální laloky, thalamus, hippocampus a amygdala,“ vysvětlila prof. Cífková.
Celoživotní riziko hypertenze
Vliv hypertenze na celoživotní riziko sledovala také longitudinální kohortová studie CARDIA, která v roce 1985 zařadila celkem 2 680 osob ve věku 18–30 let. Ti, u kterých se arteriální hypertenze rozvinula v mládí, vykazovali ve věku 50 let poškození alespoň jednoho orgánu v 60 procentech případů a dvou a více orgánů ve 20 procentech, sledovány byly především kalcifikace koronárních tepen, hypertrofie levé komory, mikroalbuminurie a diastolická dysfunkce. Vysoký krevní tlak ale poškozoval také mozek, a to již velmi záhy. Hypertenze v mládí totiž v této práci vedla ke zhoršení kognitivních funkcí ve věku 50 let. Udržování hodnot TK v normálním rozmezí je klíčové už od časného dospělého, respektive středního věku, zdůraznila také prof. Cífková: „Pokud je hypertenze léčena, je prognóza výrazně lepší oproti pacientům se špatnou kontrolou tlaku. V metaanalýze 14 randomizovaných klinických studií zahrnujících téměř 100 000 pacientů autorů Hughes et al. z JAMA v r. 2020 snižovalo užití antihypertenziv během sledovaného období 49 měsíců riziko kognitivního deficitu o 29 procent.“
Ani snížení STK pod 140 mm Hg nemusí být u hypertoniků dostatečné. Takové snížení je samozřejmě lepší než ponechání bez léčby, ale novější data ukazují, že intenzivní snížení STK k cílovým hodnotám pod 120 mm Hg je oproti standardním cílům superiorní. Ve studii SPRINT bylo celkem 9 361 pacientů sledováno po dobu 3,5 roku. Randomizováni byli buď k intenzivní strategii snižování systolického krevního tlaku (STK) s cílem pod 120 mm Hg, nebo ke standardní strategii s cílem STK pod 140 mm Hg. Pacienti s nižším cílovým TK vykázali lepší výsledky, a to i z hlediska progrese změn bílé hmoty na MR, kterou ovšem podstoupila jen podskupina 449 osob. U 315 z nich byla posléze hodnocena i perfuze mozku pomocí MR metody ASL (arterial spin labeling). Zatímco v intenzivně léčené větvi se prokrvení zvýšilo, u méně intenzivně léčených pacientů s cílem STK < 140 mm Hg se naopak snížilo.
Volba vhodné antihypertenzní kombinace s ohledem na kognitivní funkce je komplikována omezenými klinickými daty. Ta totiž pocházejí hlavně z podskupin velkých klinických studií. „Obecně jsou z hlediska ochrany kognitivních funkcí zejména výhodné inhibitory RAAS, které na základě analýzy dat Medicare autorů Barthold et al. z PLoS One z roku 2018 mají oproti jiným skupinám antihypertenziv lepší vliv na snížení rizika rozvoje kognitivní dysfunkce. Do kombinace se k těmto látkám většinou přidává v první linii blokátor kalciových kanálů (BKK). I pro ochranu mozku je tak vhodné postupovat v souladu s klinickými doporučeními Evropské společnosti pro hypertenzi z letošního roku (ESH 2023). Ta akcentují nutnost časného zahájení farmakoterapie bez zbytečných prodlev, které je podpořeno rozsáhlými klinickými daty. Pouhé doporučení modifikace životního stylu připouští jen u asymptomatických osob s krevním tlakem (TK) pod 150/95 mm Hg a současně bez známek orgánového postižení způsobeného hypertenzí (HMOD) nebo zjevného kardiovaskulárního onemocnění. I takoví pacienti ale musí být sledováni, a pokud nedojde ke kontrole TK v následujících třech měsících, má být neprodleně zahájena farmakoterapie. U naprosté většiny pacientů je hned v prvním kroku indikována preferenčně fixní dvojkombinace s rychlou titrací na maximální tolerované dávky. Monoterapie se připouští jen u nízce rizikových osob s TK do 150/95 mm Hg nebo s vyšším normálním tlakem a velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem, respektive u křehkých pacientů,“ popsala prof. Cífková a dodala: „I podle nových doporučení ESH 2023 má být léčba u většiny pacientů zahájena kombinací inhibitoru ACE nebo sartanu a BKK nebo thiazidového/thiazide‑like diuretika. Pokud fixní dvojkombinace ke kontrole TK nedostačuje, je namístě eskalace na fixní trojkombinaci léků ze všech tří skupin. Cílové hodnoty by se u mladších hypertoniků do 64 let měly dostat pod 130/80 mm Hg, u starších osob do 79 let minimálně pod 140/80 mm Hg, při dobré toleranci ale může být rovněž zvážen cíl pod 130/80 mm Hg. Zejména u pacientů, kteří již v minulosti prodělali ischemickou CMP, by ale cíle pod 130/80 mm Hg měly být respektovány.“