Hydrochirurgie - nový nástroj pro chirurga?

Základní princip hydrochirurgie zůstává u různých metod stejný. Jde o odstranění nekrotických nebo kontaminovaných tkání a cizího materiálu z rány pomocí tekutého média - sterilní vody. V Česku jsou k dispozici dva systémy. V případě Versajetu (z nabídky firmy Smith&Nephew, Aura) dochází k čistění rány energií tenkého paprsku tekutiny, která vychází ze speciální trysky umístěné na vlastním pracovním nástroji. Systém Sonoca (firmy Soring, Almeda) čistí rány pomocí ultrazvukových vln, které se přenášejí na spodinu rány tekutinou stékající z hrotu pracovního nástroje (tzv. handpiece), v literatuře se hovoří o tzv. UAW terapii. Výkonnost ostatních hydrochirurgických metod je nízká a i v zahraničí se používají k débridementu ran pouze sporadicky.

Odstraní neživou a ochrání vitální tkáň

Hydrochirurgie umožnila vzniknout nové formě débridementu ran, který má miniinvazivní rozměr. Tangenciálním způsobem lze takto odstranit z povrchu defektu neživou tkáň, která má nulový potenciál k hojení, a chránit vitální svalovinu a podkoží. Dobře prokrvené měkké tkáně se pak stávají základem pro tvorbu kvalitní granulační tkáně.

Hydrochirurgii se na našem pracovišti (Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice Podlesí) věnujeme již 2,5 roku. Používání systému Versajet na našem oddělení nás přesvědčilo o jeho bezpečnosti a spolehlivosti. Zároveň jsme si potvrdili skutečnost, že velmi důležitá je otázka správných indikací a vhodné perioperační péče. Nesprávná indikace pacienta k zákroku a chyby v pooperačním ošetřování pouze zvyšují náklady na léčbu a zatěžují pacienta dalším výkonem na operačním sále.

Indikace hydrochirurgie

Hydrochirurgie je vyhrazena pro případy, kdy je nutné šetrně odstranit tenkou vrstvu alterovaných tkání ze spodiny rány. V praxi takto můžeme ošetřovat chronické kožní defekty ischemické, neuropatické a venózní etiologie, komplikace syndromu diabetické nohy, akutní rány komplikované zhmožděním měkkých tkání a přítomností nekróz, včetně popálenin III. a IV. stupně.

Odstraněním problematické tkáně vzniká v podstatě akutní rána, která je záhy kontaminovaná bakteriálními kmeny, jež chronický defekt dříve osídlovaly. V důsledku drobného krvácení vzniká na spodině rány prostředí příznivé pro růst mikroorganismů. Zásadní podmínkou pro hojení je proto zamezení opětovnému růstu a množení bakterií na spodině bezprostředně po provedení débridementu. Je potřeba si uvědomit, že jakékoli ponechané zbytky nekróz a povlaků jsou základem kolonizace rány patogenními bakteriemi a že hydrochirurgie je primárně metodou débridementu, nikoli zákrokem k potlačení šíření infekce do okolí. Zmenšení ranné sekrece a inflamace v okolí defektu představuje podružný efekt.

Třetím faktorem, který má vliv na úspěšnost zásahu, je dostatečné prokrvení spodiny rány. Krevní proud přivádí na spodinu rány dostatek živin a kyslíku pro reparaci tkáně a napomáhá migraci zánětlivých buněk do míst hojících se tkání.

Primární je terapeutická rozvaha

Samotná hydrochirurgie nám nepomůže stanovit strategii léčby konkrétní chronické rány. Jestliže se zamýšlíme nad osudem rány či končetiny u pacienta, na prvním místě je zapotřebí provést terapeutickou rozvahu a zodpovědět následující otázky: čeho chceme u pacienta dosáhnout a jakým způsobem? (Je dostatečný pouhý débridement rány prováděný v pravidelných intervalech? Je rána po provedení débridementu schopna další reparace a můžeme očekávat následné zhojení defektu?) Po provedeném débridementu máme možnost ránu primárně uzavřít (adaptační) suturou rány, krýt spodinu defektu dermoepidermálním štěpem či xenotransplantátem. Pakliže ránu chceme zhojit postupně sekundárním uzávěrem, je vhodné překrýt defekt antiseptickým krytím s dostatečným potenciálem (Acticoat, Silvercel či Garamycin foam), případně využít aplikace TNP terapie - lokálně působícího podtlaku na spodinu rány. Tamponáda rány gázou nasycenou antiseptikem, která bývá bohužel pravidlem na některých chirurgických odděleních, rozhodně není vhodná. Antiseptické působení sterilní gázy je nedostatečné a spodina defektu se velmi rychle infikuje.

Vlastní zkušenosti

V našem sledování jsme v Nemocnici Podlesí hodnotili výsledky débridementu ran Versajetem za 28 měsíců (červenec 2005 až listopad 2007). V tomto období jsme u 45 pacientů provedli 57 výkonů. Débridement rány Versajetem jsme provedli u 61 % našich pacientů. Ostrý débridement na operačním sále jsme provedli u 35 % pacientů, zbytek (4 %) tvořili pacienti s UAW terapií. Všichni nemocní byli u nás alespoň krátkodobě hospitalizováni. Zákroky byly prováděny v příslušné regionální anestezii. Pozitivní efekt - tj. vyčistění a udržení čisté spodiny jsme pozorovali u 79 % nemocných. Zároveň došlo ke zkrácení čisticí fáze, podpoře proliferační fáze hojení rány, zkrácení celkové doby hojení rány i hospitalizace pacienta. Hlavní předností hydrochirurgie se tak stává šetrnost vůči spodině a nové možnosti v provádění tangenciálního débridementu v obtížně přístupných oblastech. Velkou výhodou systému Versajet je přehledné operační pole, které zůstává volné díky aktivnímu odsávání proplachové tekutiny a exsudátu mimo ránu. Používání nových metod débridementu rány tak nelze než doporučit.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 4/2008, strana C6

Zdroj: