Hrozivý výsledek syntézy rizik u diabetu: Syndrom diabetické nohy

Definice syndromu diabetické nohy říká, že je to infekce, ulcerace a/nebo destrukce hlubokých tkání spojená s neurologickými abnormalitami a různým stupněm ischemické choroby dolních končetin na nohou. Z názvu vyplývá, že jde o souběžně se vyskytující soubor příznaků, které jsou patrné u pacientů s diabetem a manifestují se na nohou. Obvykle se jedná o lokalizovanou destrukci tkáně s přítomnou infekcí, která může vyústit v nekrózu, gangrénu a končívá amputací.

Základní dělení je podle etiologie - ischemická (obr. 1), neuropatická či smíšená (obr. 2). Tolik suché texty učebnic.

Terapie syndromu diabetické nohy patří do rukou specializovaného pracoviště. Naprosto jednoznačně. Ale prevence syndromu diabetické nohy je povinností každého lékaře. Je totiž prokázáno, že prevencí je možno snížit počet případů až o 50 %, počet nutných amputací až o 25 procent. Zdůrazňuji, že nejde o tolik oblíbená relativní procenta, ale o absolutní pokles. Je to neuvěřitelné, ale pouhá preventivní opatření přinášejí takovýto efekt.

Základní prevence spočívá v důsledné intervenci všech základních rizikových faktorů diabetu - hyperglykémie, hyperlipidémie a hypertenze. Mezi základní počiny preventivní patří také prohlídka a vyšetření nohou pacienta s diabetem, která by měla být provedena nejméně jednou ročně u všech nemocných. Při tomto vyšetření lze diagnostikovat první změny, zejména časnou fázi diabetické neuropatie. Toto vyšetření pak umožní stratifikaci pacientů podle rizika. Zejména nemocní s delší dobou trvání diabetu, s přítomnou ischemickou chorobou dolních končetin či přítomnými známkami periferní senzitivní diabetické polyneuropatie jsou ohroženi vznikem syndromu diabetické nohy, proto je jim třeba speciální péče.

Ta není drahá. Spočívá 1) v edukaci pacienta, 2) v edukaci pacienta, 3) v edukaci pacienta 4), v edukaci zdravotníků, a pak dále opět dokola. Edukace se týká zejména vysvětlení podstaty snížené senzitivity (jak je to obtížné, jsem se pokusil vysvětlit v předminulém dílu seriálu); pak ve vysvětlení správných návyků - denní kontroly nohou, hygienických opatření a prevence poranění (např. nechodit naboso).

Zvláštní kapitolou je diabetická obuv. Měla by splňovat řadu podmínek, jako je dostatečný prostor ve špičce, podrážka správné tuhosti, umožňující "odvalování" nohy po podložce, vnitřek boty bez míst s výstupky (švy), které hrozí otlakem, podpatek několik centimetrů vysoký, ale ne více než 4 cm, dostatečná prodyšnost materiálu. Je to celá věda, ale výsledky jsou téměř zázračné. Pohříchu, vyrobit takovou obuv, která by splňovala výše uvedené požadavky základní a řadu dalších jemných nuancí, není ani jednoduché, ani levné.

To by však snad až tak nevadilo, ze zdravotního pojištění je v České republice poskytován významný příspěvek pro rizikové pacienty. Mnohem závažnější je skutečnost, že tato obuv obvykle neodpovídá módnímu trendu. A jsme opět u edukace - tvrdá, ale pravdivá nabídka volby je podložená důkazy - speciální diabetická obuv, nebo vysoké riziko amputace. Volba je na pacientovi, ale možnost napomoci správné volbě je v rukou zdravotníka. Mou první zahraniční stáží byl týdenní pobyt na klinice prof. Bergera v Düsseldorfu v roce 1990.

Účastnil jsem se edukačního kursu. Bylo to hodně poučné, sledoval jsem celý kurs pro pacienty, pak jsme jej modifikovaně zavedli na naší klinice. Informací a znalostí jsem si odnesl mnoho, ale jeden engram přehlušil inspirací k přemýšlení významně ostatní - poté, co na pracovišti zavedli každoroční inspekci nohou a obuvi pacientů, poklesl počet amputací na polovinu. Nesložitá záležitost, což? Pouze jako doplňkovou informaci mohu dodat, že diabetes je v současnosti nejčastější příčinou amputace dolních končetin.

Zdroj: Medical Tribune