HOT LINES

Každoročně je do programu sjezdu České kardiologické společnosti zařazen blok HOT LINES, kde jsou představeny výsledky nedávno ukončených a prezentovaných studií. Blok připravuje pracovní skupina farmakoterapie a snahou je vybrat takové studie, které by mohly ovlivnit léčbu v praxi. Letos byly prezentovány studie s torcetrapibem (rADIANCE I, II a ILLUMINATE), MErLIN TIMI 36, SPIrIT III, COUrAGE, EVErEST a SMASH (více viz též MT 11/2007, str. 9).

JE HDL STRATEGIE MRTVÁ?

Snaha dosáhnout zvýšení HDL cholesterolu se odrazila i ve vývoji nových léků. Jednou z nadějných možností, která byla testována v několika studiích, bylo použití torcetrapibu, inhibitoru CEPT (cholesterylester transportního proteinu). Díky schopnosti zvyšovat o desítky procent plazmatickou koncentraci HDL cholesterolu, jak ukázala studie rADIANCE I, se očekávalo, že jeho podání povede ke snížení kardiovaskulární morbidity a mortality. V prosinci 2006 však byla nejprve předčasně ukončena velká mortalitní a morbiditní studie s torcetrapibem (ILLUMINATE), a to pro nežádoucí účinky v podobě zvýšení krevního tlaku s nárůstem mortality a výskytu cévních mozkových příhod, a posléze byl firmou Pfizer také okamžitě zastaven veškerý další klinický vývoj torcetrapibu. Na závěr svého sdělení, které bylo torcetrapibu věnováno, položil prof. MUDr. richard Češka, CSc., řečnickou otázku: „Je HDL strategie mrtvá, když se ukázalo, že použití CEPT inhibitorů nevede k cíli?“ Podle jeho názoru tomu tak není, jen se bude výzkum muset vydat jinou cestou, jak naznačují např. důkazy z niacinových studií.

PŘÍZNIVÉ HODNOCENÍ NOVÉHO STENTU

V dalším sdělení MUDr. Ladislav Groch představil závěry rozsáhlé randomizované multicentrické studie SPIrIT III, která srovnávala použití nového stentu uvolňujícího everolimus (XIENCE V) se stentem uvolňujícím paclitaxel (TAXUS) u tisíce pacientů po dobu devíti měsíců. Studie prokázala, že stent XIENCE V je v mnoha ohledech výhodnější než referenční stent a že poskytuje lepší výsledky v primárním sledovaném parametru – pozdní neprůchodnosti segmentu koronární arterie (in‑segment late lost), není horší než stent uvolňující paclitaxel v důležitém sekundárním parametru – nezdařený výsledek stentování cílové cévy (Target Vessel Failure). Má také příznivější výsledky při posuzování kombinovaného parametru (kardiovaskulární mortality, vzniku akutního infarktu myokardu a nutnosti revaskularizace ošetřené leze).

RANOLAZIN USPĚL JEN ČÁSTEČNĚ…

Lékem na anginu pectoris, ranolazinem, se zabývala studie MErLIN TIMI 36, se kterou posluchače seznámil prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc. I když tento lék zatím v České republice není k dispozici, několik stovek českých kardiaků se s ním již seznámilo, protože byli zařazeni do zmíněné studie, ve které byl tentokrát zkoumán vliv ranolazinu na riziko kardiovaskulárních příhod u nemocných s akutním koronárním syndromem bez ST elevací v porovnání s placebem. Do studie byli zařazováni pacienti s akutním koronárním syndromem nebo klidovými anginózními symptomy v předchozích 48 hodinách se středním až zvýšeným rizikem (pozitivní kardiomarkery nebo deprese ST ≥ 0,1 mV nebo diabetes mellitus nebo TIMI risk score ≥ 3). Průměrná doba sledování byla 348 dnů. Primární sledovaný cíl – kardiovaskulární úmrtí, infarkt myokardu či němá ischémie – se v obou sledovaných skupinách prakticky nelišil (21,8 % v ranolazinové skupině vs 23,5 % v placebové skupině). ranolazin však snížil statisticky významně počet ischemických příhod při holterovském monitorování, stejně jako významně zlepšil anginózní potíže a nutnost navyšování antianginózní terapie.

…ZATÍMCO TOLVAPTAN VŮBEC

Prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., se zabýval studií EVErEST, která testovala účinky antagonisty vasopressinu – tolvaptanu – jak krátkodobě (7 dnů), tak dlouhodobě (2 roky) u pacientů se srdečním selháním. Bylo do ní zařazeno 4 133 nemocných hospitalizovaných pro srdeční selhání (krátce po přijetí do nemocnice – do 48 hodin), se sníženou ejekční frakcí a známkami převodnění (zvýšenou náplní krčních žil, otoky nebo dušností). V první, krátkodobé části studie byly primárním cílem kompozitní změny hmotnosti a zlepšení celkového stavu, v dlouhodobé části studie sledovala pokles celkové mortality nebo alespoň non‑inferiority a pokles počtu kardiovaskulárních úmrtí nebo hospitalizací pro chronické srdeční selhání. Ukázalo se, že tolvaptan v dávce 30 mg na den sice krátkodobě poněkud zmírňuje subjektivní symptomy srdečního selhání (dušnost, výskyt otoků), ale nemá dlouhodobě žádný vliv na další prognózu nemocných. Celková mortalita byla stejná v placebové i intervenované skupině (26,3 % vs. 25,9 %), podobně jako kardiovaskulární úmrtnost nebo nutnost hospitalizace (40,2 % vs. 42,0 %).

NADĚJNÁ SUBSTRÁTOVĚ NAVIGOVANÁ ABLACE

„Jsem velmi rád, že na tomto fóru mohu prezentovat výsledky studie SMASH‑VT, která byla koncipována a z velké části také prováděna v České republice,“ uvedl úvodem svého vystoupení MUDr. Petr Neužil. Prospektivní, randomizovaná, nezaslepená, multicentrická studie SMASH‑VT posuzovala základní hypotézu, zda profylakticky provedená substrátově navigovaná katetrizační ablace u vysoce rizikových nemocných po infarktu myokardu s implantovaným kardioverterem‑defibrilátorem (ICD) povede k eliminaci nebo signifikantnímu snížení adekvátní ICD terapie, tj. významně ovlivní incidenci komorových tachyarytmií. Z předcházejících výzkumů je patrné, že tato incidence je poměrně vysoká, přičemž dvouletá mortalita je přibližně 30 procent. Studie se celkem účastnilo 128 nemocných, z toho 95 v České republice. Pacienti nedostávali žádnou antiarytmickou farmakoterapii, pouze v intervenované skupině byla provedena substrátově navigovaná katetrizační ablace. Průměrná doba sledování byla 22,5 měsíce a z výsledků vyplývá, že v intervenované skupině došlo k signifikantnímu snížení počtu ICD terapie (investigátoři zjistili 65% redukci všech terapií a 73% snížení počtu výbojů ICD). Dále byl u těchto nemocných patrný trend vedoucí ke snížení mortality a zvýšení ejekční frakce levé komory. „Pokud by tato data byla podpořena následnou větší studií, bylo by profylaktické provedení substrátové ablace komorových tachyarytmií možné v budoucnu aplikovat v běžné praxi,“ vyjádřil závěrem své přání P. Neužil.

JE DOBA ÚSPĚŠNÝCH STUDIÍ ZA NÁMI?

„Při sledování výsledků nejnovějších velkých randomizovaných studií se zdá, že doba vysoce pozitivních kvalitních a úspěšných studií je nenávratně pryč. Současná kardiologická léčba je totiž na tak vysoké úrovni, že při srovnání nového léku proti placebu, za současného podávání doporučené medikace, je pravděpodobnost úspěchu minimální. Proto i malé úspěchy, jako je zlepšení náhradních cílů, budeme asi muset do budoucna považovat za úspěch studie,“ komentoval prezentované výsledky prof. Špinar.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 17/2007, strana A5

Zdroj: