Horizonty preventivní gerontologie

Jak zdůraznil v úvodním slově prezident kongresu prof. MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc., téma kongresu „Horizonty preventivní gerontologie“ bylo zvoleno s ohledem na měnící se demografickou strukturu populace a stárnutí české společnosti, které se odráží v mnoha oblastech medicíny. I když je v současnosti význam prevence ve vyšším věku nedoceněn, má možnost zasáhnout ovlivnitelné nepříznivé faktory a symptomy stáří nesmírný význam pro změnu životního stylu populace středního a vyššího věku a přispívá k modelu „úspěšného stárnutí“ (successful aging) a zlepšené kvality života ve stáří.

Jednotlivé přednáškové bloky na sebe organicky navazovaly. Po úvodní sekci zaměřené na preventivní strategie v geriatrii navázal blok přednášek s názvem „Předpoklady úspěšného stárnutí“ zaměřený především na kardiovaskulární a onkologická rizika a možnosti jejich snížení již ve středním věku. Další blok byl věnován strategiím, které mohou příznivě ovlivnit již přítomné projevy stárnutí, např. korektivní dermatologie, hormonální substituční léčba, pohybové aktivity. Jednání konference pak zakončil blok přednášek, který účastníkům představil novou oblast gerontologické prevence – anti-aging medicínu. Účastníci, kteří vydrželi celodenní přednáškový maraton, tak získali nejen komplexní pohled na danou problematiku, ale měli i možnost seznámit se s nejnovějšími poznatky z mnoha medicínských oborů – molekulární genetiky, biochemie, endokrinologie, andrologie, radiologie, preventivní kardiologie, metabolismu a výživy, geriatrie, korektivní dermatologie atd.

Prevence kognitivního poklesu

MUDr. Iva Holmerová, Ph.D., v úvodní přednášce s názvem „Psychické zdraví ve vyšším věku, možnosti prevence kognitivního poklesu“ upozornila na vysokou psychiatrickou nemocnost ve stáří. Toto téma je významné především s ohledem na fakt, že se jedná o faktor omezující významně kvalitu života seniorů. Deprese postihuje podle epidemiologických šetření 1 až 10 % seniorů starších 65 let (nad 80 let již téměř 20 procent). Rizikovými faktory deprese ve stáří jsou: osamělost, sociální izolace, ztráta partnera nebo blízkých osob, nízký socioekonomický status, dlouhodobý pobyt v zařízeních s institucionální péčí, dysabilita a nesoběstačnost, chronická bolest, jiná chronická onemocnění, deprese v anamnéze, abusus alkoholu či jiných návykových látek a v neposlední řadě nedostatečná fyzická aktivita. MUDr. I. Holmerová zdůraznila, že řada těchto faktorů je preventabilních. Další závažnou a celospolečensky nákladnou diagnózou je demence, především Alzheimerova choroba, kterou trpí v současnosti 6,1 milionu obyvatel EU a v ČR asi 130 000 osob. Mezi rizikové faktory Alzheimerovy choroby se podle novějších studií (CAIDE, PAQUID, PROGRESS) řadí, kromě vyššího věku a nízkého vzdělání, i některé rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění (např. hypertenze, hypercholesterolémie a nízká fyzická aktivita), a tak důsledné uplatnění programů preventivní kardiologie by v budoucnu mohlo příznivě ovlivnit i výskyt Alzheimerovy choroby. Naproti tomu nejsou důkazy pro to, že preventivní podávání antioxidantů, vasoaktivních látek ani inhibitorů cholinesterázy zabraňuje rozvoji Alzheimerovy choroby. V současnosti probíhají dvě velké studie – francouzská studie GUIDAGE a americká studie GEM (the Ginkgo Evaluation of Memory) – se standardizovaným extraktem z Ginkgo biloba (EGb 761) v dávce 240 mg denně ověřující jeho preventivní efekt na pokles paměťových funkcí a vznik demence při podávání pět, resp. šest let. Výsledky těchto studií budou známy až po roce 2010.

Na co se zaměřit u seniorů

Doc. MUDr. Jiří Neuwirth, CSc., z Geriatrické kliniky v Praze se zaměřil ve svém přehledu jak na obecné cíle a zásady preventivních strategií u seniorů, tak na vybrané problémy geriatrické prevence. Cílem prevence v geriatrii je udržet dobré zdraví a funkční zdatnost ze středního věku, zabránit zhoršování funkční zdatnosti a soběstačnosti, snížit riziko vzniku dalších onemocnění, zabránit úrazům a minimalizovat poruchy zdraví, pokud se objeví. Uvedl, že podle výsledků šetření v USA a Japonsku považují senioři za nejpodstatnější kvalitu stáří schopnost být soběstačný a přiměřeně zdravý (více než 90 %), mít přátele a jednat podle svých představ (80 %), ale pouze 29 % respondentů uvedlo dlouhý život (JAGS 2006;52:211-216). Dle současných zahraničních doporučení je vhodné pravidelné provádění preventivních prohlídek v intervalu dvou let až do 70 let, ale u seniorů nad 70 let a i u mladších seniorů s chronickou nemocností či zdravotně sociálním rizikem je vhodné provádět preventivní vyšetření jednou ročně. V rámci preventivních opatření se dále doporučuje, aby praktický lékař u seniorů nad 65 let prováděl i screening častých geriatrických problémů a rizik: měření krevního tlaku (při každé návštěvě), vyšetření zraku a sluchu (jednou ročně), screening diabetes mellitus (jednou ročně), BMI jednou ročně, vyšetření hormonů štítné žlázy – TSH (jednou ročně u žen), kognitivní screening (jednou ročně u osob nad 70 let), vyšetření kostní denzity (v 60 letech u rizikových žen s nízkou hmotností, bez hormonální substituce a v 65 letech u všech žen), kontrolu veškeré farmakoterapie (jednou za šest měsíců), odkrývání sociálních rizik (izolace, týrání), kontrolu imunizace (influenza jednou ročně, pneumokok jednou v 65 letech, tetanus jednou za 10 let). Dále se diskutovalo o přínosu nekuřáctví, fyzické aktivity, vyvážené stravy a obecných zásad zdravého životního stylu.

Syndrom geriatrické křehkosti

Prof. MUDr. Eva Topinková, CSc. (Geriatrická klinika VFN a 1. LF UK Praha), hovořila o syndromu geriatrické křehkosti („frailty“). Tento nový geriatrický syndrom je definován jako globání porucha fyziologických rezerv organismu s poklesem funkční kapacity většího počtu orgánových systémů manifestující se zvýšenou vulnerabilitou a neschopností udržet fyziologickou a psychosociální homeostázu při vystavení stresu. Podle Friedové zahrnuje klinický fenotyp „křehkosti“ nízkou fyzickou aktivitu, únavnost/vyčerpanost, celkovou slabost a nízkou svalovou sílu, celkové psychomotorické zpomalení (zejména chůze), úbytek tělesné hmoty (týká se nejen hmotnosti, ale patří k němu např. i osteopenie, sarkopenie, setkáváme se s anglickým termínem „shrinking“ – sesychání; J. Gerontol 56,2001:M146-M157). V rámci diagnostických okruhů jsou u křehkých seniorů nalézány geriatrické syndromy hypomobility, nestability a pádů, inkontinence, kognitivní poruchy, dále poruchy imunity, výživy či syndrom geriatrické dekondice. Termín sarkopenie byl v medicíně použit poprvé dr. Irwinem Rosenbergem (1989) pro věkem podmíněnou ztrátu svalové hmoty a síly.

Po 50. roce věku dochází k úbytku svalové hmoty o jedno až dvě procenta ročně, neproporcionálně rychleji až o tři procenta ročně klesá svalová síla. Podle National Institute of Aging (1994) je sarkopenie charakterizovaná ztrátou funkce svaloviny (kvality), poklesem svalové síly doprovázející úbytek svalové hmoty. U seniora jsou závažné klinické důsledky sarkopenie: nízká celková fyzická zdatnost, poruchy mobility (chůze, rovnováha), snížená výkonnost dýchacích svalů, zvýšený výskyt pádů (riziko fraktur se zvyšuje o 26 až 35 %), snížený bazální metabolismus a zhoršená glukózová tolerance, porušená termoregulace (intolerance chladu i tepla), riziko hypokalémie a urychlení úbytku kostní hmoty. Vyšetření DXA umožňuje stanovit „skeletal muscle mass index – SMI“ = svalová hmota v kg/výška v m² (vyjádřený v kg svalové hmoty/m² analogicky jako užívaný BMI). Signifikantní jsou hodnoty SMI menší než dvě směrodatné odchylky pod průměrem referenční hodnoty mladé populace (studie Rosetta). V absolutních hodnotách svědčí pro sarkopenii s rizikem dysability SMI 5,75 kg/m² a méně pro ženy, SMI 8,5 kg/m² a méně pro muže (Am J Epidemiol 159,2004,(4):413-421). Hodnoty je však nutné korigovat ve vztahu k BMI, vyšetření je  nespolehlivé i při retenci tekutin. Nutno doplnit vyšetřením svalu magnetickou rezonancí.

Preventivní i terapeutickou intervencí je fyzická aktivita, především vytrvalostní – proti odporu (progressive resistance training), doplněná cílenou proteinovou suplementací (kreatin, esenciální aminokyseliny, zvláště leucin). Ta zlepšuje svalovou funkci, ale nezvyšuje ani počet svalových vláken, ani motorických jednotek. Slibnými farmakologickými strategiemi zatím ve stadiích preklinického výzkumu jsou inhibitory zánětu (COX₂ inhibitory, TNF α inhibitory, inhibitory dalších cytokinů), inhibitory myostatinu (rekombinantní humánní protilátka myo-029).

Prevence pádů

Prof. MUDr. Štefan Krajčík, CSc. (Geriatrická klinika SZU, Bratislava), se zabýval prevencí pádů u seniorů. Jde o častý (pád v průběhu roku utrpí 25 % seniorů ve věku 65 až 74 let a až 50 % osob starších 75 let), nákladný a celospolečensky závažný problém. V úvodu své přednášky se prof. Krajčík zaměřil na faktory udržující stabilitu těla v prostoru (těžiště, vnímání těla v prostoru a korekční mechanismy při vychýlení těžiště), které jsou ve stáří méně výkonné. Zdůraznil především nepříznivý přesun těžiště při zvýšené hrudní kyfóze (ženy, osteoporóza), zkrácení kroku (seniorská porucha chůze) a zhoršení registrace těla v prostoru (zrak, propriocepce, vestibulární aparát). Centrální vyhodnocení informací z těchto analyzátorů může být zhoršeno při častých onemocněních CNS. Vlastní preventivní strategie musí být cíleně zaměřeny na jednotlivé cílové skupiny. Podle společných doporučení American Geriatrics Society, British Geriatric Society and American Academy of Orthopeaedic Surgeons Panel on Falls Prevention (J Amer Geriatr Soc 49,2001:664-672) zahrnuje prevence pádů u zdravých seniorů v komunitě udržování celkové fyzické kondice a odstranění environmentálních rizik (obuv, byt). U osob s více rizikovými faktory (zrak, svalová slabost, pády v anamnéze, polyfarmakoterapie apod.) je třeba cíleného vyšetření a kromě obecných opatření i cílené prevence zaměřené podle konkrétního rizika. Nejvýznamnější faktory, které zvyšují relativní riziko (RR) pádů ve výše uvedených doporučeních, jsou podle metaanalýzy výsledků epidemiologických studií: slabost stehenních svalů (RR 4,4), pád/y v anamnéze (RR 3,0), porucha chůze nebo rovnováhy (RR 2,9), porucha vizu (RR 2,5), artróza dolních končetin (RR 2,4), deprese (RR 2,2) a demence (RR 1,7). V prevenci hraje významnou roli trénink zaměřený na posilování stehenních svalů (cvičení proti odporu), rovnováhy; dobré výsledky přináší i cvičení tai-či. U osob s vysokým rizikem pádu byl prokázán v některých studiích i příznivý efekt nošení chráničů kyčlí (snížení výskytu fraktur při pádu).

Antihypertenzní léčba i pro seniory

Druhý blok jednání kongresu uvedla doc. MUDr. Renata Cífková, CSc. (IKEM Praha), přednáškou Kardiovaskulární prevence a úspěšné stárnutí. Zdůraznila význam kardiovaskulárních nemocí pro mortalitu i kvalitu života nemocných ve vyšších věkových skupinách. Na poklesu mortality a prodloužení střední délky života v posledních 30 letech se až v 60 % podílí pokles prevencí ovlivnitelných rizikových faktorů, ve 40 % pak individuální léčba. Doc. Cífková seznámila účastníky se společným doporučením odborných společností „Prevence kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku“ (Cor Vasa 2005;47:(suppl)3-14). V kardiovaskulární prevenci je třeba hodnotit opakovaně individuální celkové riziko fatální kardiovaskulární příhody v následujících deseti letech za využití tabulek SCORE, které jsou dostupné i pro českou populaci. Z pohledu geriatrie je však třeba upozornit na to, že tabulky SCORE jsou vytvořeny pro hodnocení rizika nejvýše pro 65leté osoby. S ohledem na přítomnou výši celkového rizika, konkrétní rizikové faktory a komorbiditu je indikována preventivní farmakologická léčba protidestičkovými léky, beta-blokátory, inhibitory ACE (ev. AT₁ blokátory při intoleranci inhibitorů ACE), blokátory kalciových kanálů, diuretiky nebo antikoagulancii. Pro geriatrickou populaci se jako průlomová jeví studie HYVET, která byla publikována teprve před několika týdny v prestižním týdeníku NEJM 2008;358:e publ., a která zahrnovala více než 3 800 seniorů sledovaných po dobu čtyř let. Studie prokázala, že léčba hypertenze i u osob ve věku 80 let přináší statisticky vysoce významný benefit. Po čtyřech letech léčby bylo sníženo celkové riziko (hazard ratio, HR) všech úmrtí (HR 0,79), úmrtí z kardiovaskulárních příčin (HR 0,77), cévních mozkových příhod (HR 0,70) i úmrtí na ně (HR 0,61) a riziko srdečního selhání (HR 0,36) u léčených nemocných v porovnání s placebovou větví. Studie odpovídá na dosud nejasné otázky ohledně léčby hypertenze u velmi starých osob ve věku nad 80 let: antihypertenzní léčbu nevysazovat a v případě neléčené a nekorigované hypertenze neváhat antihypertenziva nově nasadit za respektování všech kontraindikací, výběru vhodného léčiva/skupiny dle přidružené polymorbidity a častého monitorování možných nežádoucích účinků.

Rizika hypovitaminózy D

Další významnou látkou pro oblast preventivní gerontologie je vitamin D. Prof. MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc., upozornil, že výzkumu účinků vitaminu D se v EU věnuje mimořádná pozornost a od roku 2008 byla ustavena i pracovní skupina pro studium vitaminu D v ČR. Prof. Blahoš prezentoval současné poznatky o genomickém mechanismu účinku vitaminu D, který je zahajovaný kaskádou vazby 1,25(OH)2 D na vitamin D receptor (VDR) a vazbou komplexu VDR + receptor X-retinové kyseliny aktivuje vitamin D responsivní element (VDRE). VDRE pak zasahuje do aktivace nebo inhibice transkripčních faktorů regulujících transkripci genů odpovídajících na vitamin D (CaBP, CaR, RANKL, AP, PSA, PTH). Tyto receptory jsou nejen v kůži, kosti (osteoblasty) a svalu, ale též v prostatě, prsu, gonádách a dalších endokrinních žlázách, GIT, aktivovaných T a B lymfocytech a maligních buňkách. V našich podmínkách se častěji setkáváme s nedostatkem vitaminu D. Optimální hodnoty 25(OH)D vitaminu jsou mezi 30 až 60 ng/ml, hodnoty pod 20 svědčí pro deficit. Podle epidemiologických studií však je procento vitamin D deficientních osob v populaci značné, a to především v zimních měsících (u neselektované populace evropských žen se jedná až o 47 %, u mužů 36 %). U geriatrické populace může být až 85 až 90 % osob v pásmu hypovitaminózy D s negativními důsledky pro kost i sval (svalová slabost, pády fraktury) a imunitní systém (o 30 až 50 % zvýšený výskyt nádorů kolon, prsu a prostaty). Proto prof. Blahoš zdůraznil prevenci hypovitaminózy D dostatečnou expozicí slunečnímu světlu prostřednictvím sluneční terapie v trvání 5 až 10 minut (tj. ~25% 1 MED) dvakrát až třikrát týdně, i když s věkem klesá množství provitaminu v dvojtukové vrstvě membrány keratinocytů a fibroblastů (fibrocytů) až o 25 % u 70letých. V současnosti zůstává diskutovanou otázkou, zda je u starších osob tato doba postačující, či má být prodlužována. Jednoznačné názory nejsou ani na doporučenou denní dávku vitaminu D: pro dospělé 5 až 10 µg (200 až 400 IU), u osob nad 70 let jsou vhodné dávky 400 až 800 IU denně.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 14/2008, strana A9

Zdroj: