Horizonty preventivní gerontologie po druhé

Prof. MUDr. Zoltán Mikeš, DrSc. (I. klinika geriatrie LF UK a FNsP Bratislava), vystoupil s přednáškou na téma “Telesná aktivita v strednom veku – súčasť geriatrickej prevencie”. Zdůraznil zde význam fyzické aktivity pro riziko úmrtí na kardiovaskulární příčiny, které podle studie provedené u absolventů Harvardské univerzity klesalo, a úrovní intenzity fázické aktivity. Dále Z. Mikeš prezentoval výsledky longitudinální studie sledující vztah mezi tělesnou výkonností (ergometrické měření) a známými kardiovaskulárními rizikovými faktory. V prospektivní mezinárodní studii zahrnující 2 000 osob městské populace (Bratislava, Brusel a Gent) byl prokázán vztah mezi tělesnou výkonností/zdatností a tělesnou aktivitou. Negativní vliv na tělesnou výkonnost mělo kouření. Celková i kardiovaskulární mortalita po 15 letech stoupala s věkem, s vyšší hodnotou systolického krevního tlaku, klidovou tepovou frekvencí, vyšší hodnotou BMI a u kuřáků. Naproti tomu fyzická aktivita nižší intenzity měla protektivní vliv na kardiovaskulární i celkovou úmrtnost. Těžká tělesná aktivita však paradoxně zvyšovala celkovou, nikoli KV mortalitu.

Otázka prevence

MUDr. Miroslava Skovajsová, Ph.D., ve svém příspěvku “Včasný záchyt nádorů prsu je základem léčby v každém věku” hovořila o významu onkologické prevence obecně, soustředila se především na preventivní provedení mamografického vyšetření. Celoplošné provádění mamografie zahrnuté do preventivního programu zlepšilo záchytnost karcinomu prsu zvláště v časných stadiích. V pilotní studii zahrnující starší ženy (do 70 let) byla prokázána lepší compliance v mamografickém screeningu právě u této vyšší věkové skupiny.

V příspěvku “Prevencia v domovoch dochodcov na Slovensku” se doc. MUDr. Ivan Bartošovič, PhD., zamýšlel nad možnostmi prevence v těchto seniorských zařízeních. V současnosti zde žije asi 1,2 % z celkového počtu slovenských důchodců. Podrobněji informoval o situaci vakcinace proti chřipce. Celková proočkovanost populace seniorů sice v posledních letech mírně stoupala (v roce 2000 činila 20,7 %, v roce 2005 již 29,3 %), podobně jako v ČR se však pohybuje dlouhodobě v hodnotách daleko pod evropským průměrem. V domovech důchodců je situace příznivější. Proočkovanost více než 85 %, která je potřebná k zabránění epidemie, byla dosažena v 64,3 % slovenských zařízení. Očkování pneumokokovou vakcínou, které je doporučováno u seniorů 1x za 5 let, bylo provedeno pouze u 3 % seniorů (údaje pro Trnavský kraj 2005). I. Bartošovič dále hovořil o dalších preventivních opatřeních a strategiích jejich uplatňování v podmínkách domovů důchodců.

Ovlivnění projevů stárnutí

O významu pohybové aktivity ve vyšším věku hovořil doc. MUDr. Jiří Radvanský, CSc., z Kliniky tělovýchovného lékařství 2. LF UK v Praze. Celková zdatnost seniora, vyjádřená maximální spotřebou kyslíku nebo jejím ekvivalentem v podobě maximální dosažené zátěže, nejlépe předpovídá desetiletou mortalitu starších pacientů a je nejspolehlivějším markerem zdraví. Každý jeden MET (zvýšení spotřeby kyslíku o 3,5 ml/kg/min) snižuje mortalitu v následující dekádě o 11 až 18 procent. Při poklesu celkové zdatnosti pod prahovou hodnotu dochází ke ztrátě soběstačnosti. Cílem by mělo být udržení zdatnosti i přes stoupající věk. Je však třeba volit prostředky přiměřené zdravotnímu stavu a reálným možnostem seniora. V seniorském věku stoupá význam preskripce pohybové aktivity, která zlepší pohybovou koordinaci a může omezit pády. Významným specialistou je fyzioterapeut, jehož úlohou je udržet svalovou sílu, flexibilitu a kloubní pohyblivost, umožnit alespoň chůzi bez bolesti, a zachovat tak kostní a svalovou hmotu. Pro dosažení dobré kvality svalové hmoty se doporučuje odporový trénink seniorů. Vhodnou moderní pohybovou aktivitou i pro seniory je severská chůze (“nordic walking”). V případě motivovaných seniorů, kteří mají chuť i vůli cvičit, není nutné obávat se podávání anabolik (pokud nejsou kontraindikována), která urychlují svalovou regeneraci po cvičení.

“Rizikový životní styl, geny a faktory ovlivňující stárnutí” byl název přednášky doc. MUDr. Františka Šťastného, CSc. (Psychiatrické centrum Praha, 3. LF UK a Fyziologický ústav AV ČR, Praha). Jedním z genů uplatňujících se v procesu stárnutí je komplex TOR, který je nezbytný pro růst v ontogenezi, později urychluje stárnutí (např. indukuje osteoporózu, zvyšuje fibroprodukci v srdci a v cévách, a iniciuje i nádorový růst). Faktory inhibující genový komplex TOR mají také příznivý vliv na potlačení projevů stárnutí. Jsou to některé antioxidanty, kalorická restrikce, metformin, resveratrol, sirtuin 2, rapamycin. F. Šťastný zmínil dále i kandidátní geny ovlivňující stárnutí mozku a Alzheimerovu chorobu s časným i pozdním začátkem.

Deficit androgenů u stárnoucích mužů

MUDr. Vladimír Kubíček, CSc. (Centrum andrologické péče, České Budějovice), se zabýval otázkami androgenní substituce. U stárnoucích mužů klesá s věkem hladina testosteronu tak, že někdy užíváme termín andropauza. V posledních deseti letech byla prokázána prospěšnost léčby hypogonadálních mužů pro celkový zdravotní stav. Pro substituční léčbu jsou uplatňovány a aktualizovány guidelines ISA (International Society of Andrology) a ISSAM (International Society for the Study of Aging Male) z let 2004 a 2005. Deficit androgenů u stárnoucích mužů je nyní označován jako “late onset hypogonadism”, starší termín “aging male” je již opouštěn. Syndrom je charakterizován klinickými symptomy a současným laboratorně potvrzeným deficitem androgenů v séru. Pro diagnózu je optimální vyšetření volného (fT) a biologicky dostupného testosteronu (bT), tyto hodnoty je také možné vypočítat z hodnot celkového testosteronu (tT), albuminu a SHBG. Substituční léčba je doporučována při hodnotách nižších než 8 nmol/l pro tT a 200 pmol/l pro fT. Novou, dosud nestandardizovanou, ale spolehlivou metodou je stanovení fT ve slinách.

Perspektivy korektivní dermatologie

Prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc., MBA, zaujal ve své přednášce “Kožní projevy stárnutí a možnosti korektivní dermatologie” nejen obsahově ale i excelentním technickým zpracováním. Po úvodním shrnutí hlavních klinických i molekulárně-biologických charakteristik stárnutí kůže a posouzení vlivu vnitřních i zevních faktorů na tomto procesu se P. Arenberger zaměřil na současné možnosti korektivní dermatologie. Metoda chemického peelingu je indikována na jemné vrásky, jizvy a pigmentace, aplikace botulotoxinu je vhodná u mimických vrásek. Dobrých výsledků je dosahováno i výplněmi, ať již dočasnými (s kyselinou hyaluronovou) nebo trvalými (fibroblasty, tuková tkáň). Doporučován je i celkový laserový resurfacing s pomocí biostimulačních laserů (soft lasery), chirurgických nebo novějších smoothbeam laserů. Rejuvenace za pomoci fotodynamické terapie (PDT) má dobrý efekt. V posledních několika letech se využívají tahové nitě (např. systém APTOS, Contour), které mohou nahradit invazivní chirurgický lifting obličeje a krku. Dalšími novými postupy společnými pro tzv. anti-agingové (viz níže) strategie je specifická diagnostika stupně stárnutí kůže s využitím jak neinvazivních (Multi Skin Test, silikonová replika kožního reliéfu, kožní ultrazvuk 20 Mhz), tak invazivních imunoperoxidázových technik (protilátky proti kolagenu I (50 až 80 %) a III (10 až 20 %), měření tloušťky epidermis či detekce matrixových metaloproteináz). Z preventivních anti-agingových metod ovlivňujících kožní stárnutí mají největší význam důsledná fotoprotekce, výživa a omezení vlivu volných radikálů. Diskutována je účinnost systémově podávaných nutrikosmetických doplňků výživy (Imedeen, Evelle, Inneov) s obsahem kosmeticky/antioxidačně působících látek, např. lykopenu, isoflavonoidů, vitaminu C, polyfenolů, resveratrolu a topicky aplikovaných látek (vitaminy A, C, E, B₃, koenzym Q10), rostlinné extrakty – flavonoidy, karotenoidy, polyfenoly a růstové faktory (EGF, VEGF). U kyseliny hyaluronové byl v experimentu potvrzen její antioxidační účinek, hydratační efekt a současně se uplatňuje i jako signální molekula, která zvyšuje expresi IL-8 a redukuje apoptózu keratinocytů. Krémy s obsahem retinaldehydu a fragmentů kyseliny hyaluronové signifikantně redukovaly hluboké vrásky.

MUDr. Miroslava Navrátilová prezentovala výsledky longitudinální multicentrické studie, která proběhla v ČR a ověřila účinnost preventivní nutriční strategie u nemocných s Alzheimerovou demencí pro zabránění rozvoje malnutrice u těchto pacientů (postihuje v průběhu nemoci více než 40 % nemocných i při kaloricky přiměřeném příjmu). Tito nemocní vyžadují pečlivé monitorování a nutriční suplementaci (osvědčil se sipping s denním energetickým příjmem 600 kcal).

Anti-aging medicína

Medicína proti stárnutí (anti-aging medicína; AAM) byla náplní závěrečného tematického bloku konference. V úvodu MUDr. Monika Golková, prezidentka Asociace medicíny proti stárnutí (AMPS) ČR a SR představila tuto novou oblast, která dosud stojí na pomezí tradiční a alternativní medicíny. Cílem AAM je optimalizovat zdravotní stav a zpomalit proces stárnutí organismu. AMPS spolupracuje s mezinárodními organizacemi WOSAAM (World Society of Anti-Aging Medicine) a EUROSCIA (European Organisation of Scientific Anti-Aging Medicine). M. Golková seznámila účastníky kongresu s nejčastěji využívanými diagnostickými postupy AAM, které zahrnují biochemický a hormonální screening, měření biologického věku orgánů (metoda Bio Aging), hodnocení antioxidační kapacity, potravinových intolerancí, vyšetření mozkových neurotransmiterů (PET), kožní diagnostiku a další. Důraz je kladen na prevenci, individuální nutriční suplementaci zjištěných nutričních deficitů, úpravu hormonálních dysbalancí a hormonální substituční léčbu u žen i mužů s použitím bioidentických hormonů (dosud kontroverzní je využití melatoninu, DHEA a GH). Součástí anti-agingových programů jsou i sportovní aktivity, relaxační programy doplněné o postupy korektivní dermatologie.

Úloha volných radikálů

V další přednášce se prof. MUDr. Stanislav Štípek, DrSc. (1. LF UK v Praze), zaměřil na volné radikály, antioxidanty a stárnutí. Volné radikály (Reactive Oxygen Species; ROS) jsou zkoumány ve vztahu ke stárnutí již více než půl století. Teorie stárnutí z poškození volnými radikály byla publikována v roce 1958. ROS jsou trvale vytvářeny v organismu, hlavním zdrojem jsou enzymy respiračního řetězce, monooxygenázový systém, NADPH oxidáza a myeloperoxidáza, xanthinoxidáza, NO syntetáza atd. V organismu je produkce ROS přísně regulována, rozpoznána byla již řada mediátorů, které mohou do tohoto procesu zasahovat (TNF, ceramidy, p53, růstové faktory, cytokiny, hormony, hypoxie, onkogenní RAS). Účinný je i antioxidační buněčný systém, který udržuje redox homeostázu. ROS mají nezastupitelné fyziologické funkce (biochemické procesy, signální molekuly), ale i negativní efekt. Oxidativní poškození může postihovat lipidy, proteiny i nukleové kyseliny. Termín “oxidativní stres” je charakterizován dysregulací v tvorbě ROS, antioxidační obraně a opravě oxidačního poškození. Jeho důsledkem je akumulace konečných produktů oxidace. V současnosti neexistují vědecké důkazy, že podávání antioxidantů příznivě ovlivňuje redox dysregulaci a brání poškození způsobené ROS. Je třeba dalšího výzkumu v oblasti molekulární biologie a vývoji farmakologických látek schopných selektivně modulovat tvorbu ROS v jednotlivých kompartmentech.

Sirtuiny a prodloužení života

Prof. MUDr. et RNDr. Luboslav Stárka, DrSc. (Endokrinologický ústav, Praha), hovořil o současných hormonálních anti-agingových strategiích. Zatím jedinou cestou k prodloužení života u experimentálních zvířat, kromě změny geneticky zakotvené informace a prevence onemocnění, je hladovění. Náhradou hladovění by mohly být některé látky aktivující mechanismy působící při hladovění (sirtuiny). Sirtuin 1 (SIRT1) patří mezi NAD+ dependentní deacetylázy histonů třídy III – “sirtuiny”. Sirtuiny a zejména SIRT1 (Silent Information Regulator 1) hrají roli v odpovědi na poškození DNA, na změny metabolismu, v dlouhověkosti a v karcinogenezi. Byla zjištěno, že některé látky modifikují SIRT1 expresi a aktivitu. Patří k nim i některé potravinové součásti a aditiva kosmetik (např. resveratrol a dihydrokumarin). Z hormonálně účinných látek u člověka aktivují expresi SIRT1 L tyroxin, inzulin a generátor NO – nitroprusid sodný. Dále se L. Stárka věnoval indikacím k hormonální léčbě. Přestože lze během stárnutí prokázat pokles řady hormonů (testosteron u mužů klesá o 1 až 2 % ročně, výpad estrogenů u žen po menopauze, pokles růstového hormonu o 14 % za dekádu, DHEA na 20 % původní hodnoty, pozvolný pokles melatoninu), existují dostatečné vědecké důkazy pro hormonální substituční léčbu ve stáří pouze pro HST estrogeny u postmenopauzálních žen a androgeny u hypogonadálních starších mužů. Pro substituci ostatních ve stáří klesajících hormonů není dostatek vědeckých důkazů. Podávání GH a GHF u zdravých starých osob není indikováno, pro DHEA chybějí jasné důkazy pro plošné podávání, vhodné je u adrenální nedostatečnosti, melatonin je indikován k úpravě spánku (vhodnější se v této indikaci zdají být selektivní modulátory melatoninových receptorů, např. ramelteon), v indikaci ovlivnění stárnutí chybějí studie.

Závěrečné sdělení kongresu měla prof. Věra Stejskalová (University of Stockholm, Švédsko, a 1. LF UK, Praha) na téma “Těžké kovy a kvalita života”. Zaměřila se především na kovy užívané v lékařství (kloubní implantáty, stomatologie) a možné negativní důsledky. V zubním lékařství jsou nejčastěji užívány amalgámy, zlato a slitiny chromu, molybdenu a kobaltu v protetice. Zde se nesetkáváme s toxickým účinkem kovů, ale s jejich alergizujícím působením u senzitivních osob. Jde o hypersenzitivitu opožděného typu mediovanou specifickými T lymfocyty po předchozí senzitizaci dlouholetou expozicí malým dávkám kovu v zevním prostředí či v ústech. Lze ji detekovat pomocí kožních testů či pomocí testu MELISA (MEmory Lymphocyte Immuno Stimulation Assay, kultivace lymfocytů in vitro – více na www.melisa.org). V případě pozitivní reakce může být indikováno odstranění amalgámových výplní, které v některých studiích vedlo ke zlepšení celkového pocitu zdraví a kvality života.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 15/2008, strana A10

Zdroj: