Horečka nejasného původu
Ačkoli diagnostické metody se neustále zdokonalují, horečka nejasného původu představuje i nadále závažný klinický problém. Postižený pacient většinou nejprve vyhledá lékaře první linie, následně bývá často konzultován infektolog, revmatolog či hematolog. Základní diagnostickou rozvahu by měl lékař první linie nicméně učinit sám. Série běžných vyšetření často vede ke stanovení přesné diagnózy nebo alespoň zařadí pacientovo onemocnění do určitého diagnostického okruhu. Většina případů horečky nejasného původu je podmíněna spíše běžnou nemocí s nezvyklými příznaky než nemocí vzácnou.
Než se pustíme do složitých úvah, měli bychom mít jistotu, že obtíže nemocného splňují kritéria pro horečku nejasného původu: objektivně zjištěná horečka (tj. tělesná teplota nad 38 °C) trvající déle než tři týdny a absence diagnózy i přes adekvátní vyšetřování po dobu jednoho týdne. Tři základní kategorie příčin horečky nejasného původu – infekce, onemocnění pojiva a granulomatózní záněty či nádory – zůstávají od doby klasických studií Petersdorfa a Beesona beze změny (tab. 1). Typy onemocnění v rámci uvedených kategorií se za posledních 50 let ovšem změnily. Například systémový lupus erythematodes, který se v minulosti často manifestoval tímto způsobem, lze dnes snáze diagnostikovat sérologicky, a proto do obrazu horečky nejasného původu málokdy dospěje. Mezi příčinami horečky přibyla onemocnění, jež před desítkami let nebyla známa nebo přesně popsána, jako jsou HIV a cytomegalovirové (CMV) infekce. Naproti tomu revmatická horečka prakticky vymizela. Jako příčiny horečky nejasného původu se dnes neuplatňují ani mnohé jiné nemoci, jejichž diagnostika byla usnadněna dramatickým rozvojem zobrazovacích metod v posledních desetiletích. Příčiny horečky nejasného původu se u různých skupin pacientů liší. U starších pacientů vzniká horečka například jen zřídka na podkladě spontánně odeznívajících virových syndromů, zatímco temporální arteriitida, nádory a tuberkulóza ji způsobují častěji než u mladších osob. V případě pacientů nakažených virem HIV je horečka téměř vždy podmíněna infekčním onemocněním. Diferenciálně diagnostické problémy rozšiřuje i skutečnost, že osoby cestující do dalekých krajů se tam mohou setkat s nezvyklými infekcemi, jejichž původce si pak přivážejí s sebou domů.
...
Komentář
Autor: MUDr. Luboš Kotík, CSc.
Diagnostika teplot nejasného původu je pro lékaře stále velkou profesní výzvou. Nejlepší není ten, kdo v krátkém časovém úseku zvládne provést množství necíleně zaměřených vyšetření, a očekává, že těmito diagnostickými sondami zasáhne cíl. Kvalita postupu se vyznačuje tím, že se nejkratší cestou dospěje k diagnóze, nebo naopak k úvaze, že další vyšetření jsou již zbytečná a vhodnější bude vyčkat dalšího vývoje onemocnění. V současné době nelze v 15–30 % případů při nejlepší vůli diagnózu stanovit. Je to způsobeno především tím, že diagnostické možnosti natolik pokročily, že se u velké většiny nemocných stanoví diagnóza ještě dříve, než případ vyhoví klasické definici onemocnění. To znamená, že diagnóza není buď stanovena do jednoho týdne pobytu v nemocnici, nebo – podle snah o redefinici přizpůsobenou současným zrychleným diagnostickým možnostem – po třech dnech pobytu v nemocnici nebo třech ambulantních kontrolách. Ke zrychlení diagnostiky teplot došlo zejména rozvojem zobrazovacích metod, jako je ultrasonografie, transezofageální echokardiografie a CT. Těmito postupy lze rychle eliminovat nemocné s bakteriální endokarditidou, lokalizovanými záněty a s hematologickými a jinými malignitami, kteří dříve tvořili podstatnou část vyšetřovaných souborů pacientů. Soubory nemocných spadající nyní do kritérií pro stanovení pracovní diagnózy horečky nejasného původu se tak zužují na skutečně velmi obtížně zjistitelná onemocnění. Osud nemocných, u nichž se nedospěje k diagnóze, je však naštěstí většinou příznivý a asi u poloviny případů onemocnění do tří měsíců spontánně končí. U druhé poloviny asi v 50 % dojde k určení choroby později a jde většinou o léčitelná onemocnění. U zbylé části teploty epizodicky trvají, ale také u nich převládá příznivá prognóza.3 Není tedy ostudou pracoviště nestanovit diagnózu; naopak zkušení klinici zabývající se sledováním souborů těchto nemocných udávají, že procento pacientů s neurčeným onemocněním spíše vzrůstá.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 3/2004, strana 42
Zdroj: