Home monitoring již má česká data o nákladové efektivitě

Počet pacientů s implantovaným kardiostimulátorem nebo kardioverter‑defibrilátorem (ICD) v poslední době narůstá. V ČR je ročně implantováno asi 6 000 nových kardiostimulátorů a necelých 2 500 kardioverterů. Zvyšující se počet pacientů s těmito kardiologickými implantáty s sebou nese významný nárůst počtu ambulantních kontrol, jejichž počet, mají‑li být dodrženy doporučené postupy, které určují četnost kontrol, naráží na kapacitu specializovaných ambulancí v kardiocentrech. V praxi pak bývá četnost kontrol nižší než doporučovaná, což nesplňuje požadavky na dostatečnou efektivitu a kontinuitu péče s možností časné intervence v případě změny stavu pacienta či nějaké technické závady implantátu.

Situace v přetížených ambulancích kardiocenter by se dala efektivně řešit důslednějším využíváním dálkové monitorace dat, která implantát vyhodnocuje, aniž by pacient musel docházet na pravidelné kontroly. Díky těmto informacím může lékař včas zasáhnout a léčbu modifikovat. Jedním ze systémů, který takovou monitoraci zprostředkovává, je technologie Home Monitoring společnosti Biotronik. „Bylo prokázáno, že takový systém sledování pacientů s kardiologickými implantáty je bezpečný, efektivní a vede k výraznému poklesu počtu nutných kontrol ve zdravotnických zařízeních. Pro pacienta škodlivé události jsme díky dálkové monitoraci schopni zjistit řádově o desítky dnů až měsíců dříve, čímž máme možnost pružně reagovat na jeho aktuální zdravotní stav,“ uvádí doc. MUDr. Mgr. Alan Bulava, Ph.D., z Kardiocentra Nemocnice České Budějovice.

Kromě redukce návštěv mají pacienti díky sledování systémem Home Monitoring také významně nižší množství adekvátních i neadekvátních elektrických terapií, které ICD uděluje, pokud se u nich vyvine život ohrožující porucha srdečního rytmu. Jedna z posledních velkých studií (IN‑TIME Study) pak prokázala téměř 65% snížení celkové i kardiovaskulární úmrtnosti, pokud pacienti byli sledováni dálkově systémem Home Monitoring.

Příčiny tak dramatického snížení mortality se nadále analyzují, nicméně kromě medicínských výhod pro samotného pacienta jsou k dispozici také data, která hovoří o nákladové efektivitě používání systému Home Monitoring. Ta potvrzují, že „prospěch“ z jeho využívání mají v zahraničí i plátci zdravotní péče. Nákladová efektivita sledování pacientů na dálku byla prokázána ve většině západoevropských zemí a systém je zde hrazen z veřejného zdravotního pojištění, podobný přístup platí také v USA a Kanadě.

Pro Českou republiku takové údaje dosud chyběly, nicméně nově zveřejněná data, která shromáždili kardiologové z českobudějovického kardiocentra, potvrzují, že tyto zahraniční zkušenosti se dají přenést i do českých podmínek. Tým vedoucího lékaře arytmologie a kardiostimulace Kardiocentra Nemocnice České Budějovice doc. Alana Bulavy zjišťoval totiž nejen klinický efekt a bezpečnost, ale i nákladovou efektivitu systému Home Monitoring v podmínkách našeho zdravotnictví. Praktické zkušenosti s dálkovým monitorováním srdce tu mají již od počátku roku 2008, od té doby na tento systém převedli celkem přes 1 100 pacientů s defibrilátory, kardiostimulátory a implantabilními monitory srdečního rytmu.

Přínosy systému Home Monitoring v praxi

Tým českobudějovických lékařů prováděl analýzu nákladů hrazených zdravotní pojišťovnou za provedenou relevantní ambulantní a hospitalizační péči u 198 pacientů s nově implantovaným ICD v primární i sekundární prevenci. Jednalo se o pacienty s primoimplantací jedno‑ i dvoudutinových defibrilátorů, jež byly provedeny v letech 2008 až 2009. Do souboru záměrně nebyli zařazeni pacienti se srdečním selháním a biventrikulární stimulací.

Prospektivní sledování, které trvalo minimálně tři roky, dále zahrnovalo hodnocení plánovaných a mimořádných kontrol, udělené šokové terapie a hospitalizace pro události související s kardiálním onemocněním. Nemocní byli randomizováni do skupiny, která byla standardně ambulantně sledována podle doporučení České kardiologické společnosti, druhá větev byla dálkově monitorována pomocí systému Home Monitoring společnosti Biotronik. Pacienti v obou skupinách byli srovnatelní z hlediska počtu, věkové struktury i důvodu pro implantaci ICD. V obou skupinách byl zhruba třetinový podíl primárně preventivních indikací náhlé srdeční smrti, tzn. pacientů ve vysokém riziku maligní komorové arytmie, zbylé přibližně dvě třetiny tvořili nemocní, kteří již prodělali život ohrožující komorovou arytmii nebo byli resuscitováni v důsledku arytmické příhody. Jednalo se o pacienty s dilatační kardiomyopatií či po infarktu myokardu s ejekční frakcí pod 35 %. Z analýzy byli vyloučeni nemocní s širokým QRS komplexem, kteří byli kandidáty na srdeční resynchronizační léčbu.

Pacienti s dálkovou monitorací absolvovali kontrolu po měsíci od implantace a dále chodili na kontroly po roce. V mezidobí byly plánované kontroly nahrazeny periodickým hodnocením trendových zpráv, které byly zasílány ze servisního střediska systému Home Monitoring. Lékaři následně vyhodnocovali významnost klinické (změna zdravotního stavu) či technické (nestandardní technický stavu implantátu) události. V případě nutnosti byl pacient kontaktován a vyzván k mimořádné kontrole. Nemocní ve druhé skupině byli sledováni standardně během ambulantní návštěvy v šestiměsíčních intervalech s případným zkrácením kontrol při blížícím se ukončení životnosti baterie přístroje. Mimořádná kontrola byla na základě žádosti pacienta, popř. referujícího kardiologa.

Hodnoceny byly náklady na ambulantní péči v rámci specializované kardiologické, ale i běžné internistické péče, dále náklady za hospitalizace, náklady na transport sanitními vozy na ambulantní kontroly ICD (25 % nemocných bylo přepravováno na kontroly zdravotní dopravní službou). Zvlášť byly hodnoceny přímé náklady vynaložené pacientem (doprava a regulační poplatky).

V této souvislosti je třeba připomenout, že až dosud náklady na pacientskou jednotku, tzv. Cardiomessenger, a provoz celého systému nesl jeho výrobce, nikoli zdravotnické zařízení.

Redukce počtu kontrol představuje nejen úsporu času personálu

Z výsledků analýzy vyplývá, že systém Home Monitoring představuje úsporu jak pro zdravotnická zařízení, tak pro pacienta. Během tříletého sledování bylo u monitorovaných pacientů dosaženo redukce celkového počtu kontrol v monitorované skupině o 45 % a tomu odpovídajícího snížení nákladů specializované péče kardiocentra. Menší počet kontrol současně představuje úsporu času zdravotnického personálu. Při 1 000 registrovaných pacientech by nemocnice ušetřila v průměru více než 11 pracovních dnů v měsíci, což představuje cca půl úvazku lékaře a polovinu pracovního úvazku středního zdravotnického personálu.

„V našem souboru jsme zjistili, že za současných podmínek, kdy systém v ČR není hrazen z veřejného zdravotního pojištění, činí průměrná úspora za ambulantní péči na jednoho sledovaného pacienta a měsíc asi 130 korun a úspora prostředků na dopravu asi 270 korun,“ popisuje doc. Bulava a dodává: „I v modelu, kdy by pojišťovny hradily náklady na provoz systému, pořízení pacientské jednotky a práci lékaře v souvislosti s hodnocením trendových zpráv, stále by byl systém v průměru nákladově neutrální, ale umožnil by zachovat všechny medicínské výhody pro pacienta, včetně snížení nákladů indukované péče. Z tohoto důvodu si myslíme, že systém Home Monitoring by měl být poskytnut maximálnímu počtu pacientů, nejen těm nejtěžším nemocným se srdeční resynchronizační léčbou.“

Biotronik od počátku koncipuje systém Home Monitoring jako automatický bezobslužný systém, který data přenáší kontinuálně a bez přičinění pacienta. Díky tomu je spolehlivost přenosu dat systému Home Monitoring větší než 99 %. To umožňuje do 24 hodin informovat lékaře o jakékoli změně klinického stavu nemocného nebo o nějaké technické události spojené s implantátem, např. o jeho vypnutí či přenastavení vlivem blízkosti silného elektromagnetického pole či asymptomatickém zalomení elektrody. „I když jsou kardiostimulátory a ICD považovány za velmi bezpečné, ve větších souborech pacientů, jako je například ten náš, již detekujeme nějakou technickou událost přibližně jednou za 14 dní,“ upřesňuje MUDr. Ondřej Ošmera z českobudějovického kardiocentra.

Největší prospěch mají pacienti se srdečním selháním

A jaký druh pacientů bude mít z dálkové monitorace největší užitek? Podle doc. Bulavy jsou to jednak mladí pacienti, kteří se snaží být stále aktivní a nechtějí příliš často dojíždět do kardiocentra na kontroly, kde musejí trávit hodiny v čekárně před vlastní kontrolou. „Na druhou stranu medicínské benefity, jako je snížení mortality, počtu hospitalizací atd., budou více patrné u starších a také více nemocných pacientů. Proto by měl být systém Home Monitoring mandatorně využíván u pacientů s resynchronizační terapií, tedy implantovaným kardioverter‑defibrilátorem u srdečního selhání. U těchto nemocných může vést jakýkoli výpadek ICD k akutním projevům srdečního selhání. U ostatních diagnóz by dálková monitorace mohla být indikována individuálně,“ míní doc. Bulava a dodává další praktický aspekt využívání systému Home Monitoring: „Jeho využívání nám velmi zjednodušuje práci v rámci dispenzarizace pacientů s implantovaným kardiostimulátorem či ICD. Při běžných kontrolách totiž u cca 80 % neindikujeme žádné změny léčby a pouze se ujistíme, že implantovaný přístroj pracuje bez závad a všechny parametry jsou dobře nastaveny. Taková práce jednak není příliš uspokojující pro samotné lékaře, ale ani někteří pacienti takové kontroly nemusejí vnímat příliš pozitivně. Home Monitoring nám díky tzv. traffic light systému, kdy informace o pacientech třídí barevně podle jejich závažnosti, umožňuje eliminovat ‚zbytečné‘ kontroly a naopak se více soustředit na ty nemocné, kteří díky změně svého stavu nebo poruše přístroje nějakou lékařskou intervenci vyžadují.“

Úspěšná jednání s pojišťovnou Závěrem jedna dobrá zpráva. Jednání se Všeobecnou zdravotní pojišťovnou o úhradách provozování systému Home Monitoring, která probíhají již několik let, byla nakonec úspěšná, od 1. května zařadila zdravotní pojišťovna úhradu tohoto systému do svého sazebníku.

Zdroj: