Hodnocení vlády a rady té příští

Vláda dobře vykročila, ale pak do toho vstoupily politické zájmy a dopadlo to jako obvykle. Rok 2018 přinesl sladění úhradové vyhlášky s výsledky dohodovacího řízení, zavedení e-receptu, vyřešení problému s úhradou zdravotnických prostředků na poukaz a snahu o posílení role primární péče, tedy start veskrze nadějný.

Hned v následujícím roce se ale ukázalo, že rozvoj samosprávnosti systému veřejného zdravotního pojištění není to, oč jí běží. Po ukončeném dohodovacím řízení se premiér, po schůzkách s „krizovým štábem“ a komunisty, rozhodl zvýšit výdaje zdravotnictví o nějakých 11 miliard nad dohodnutý rámec a všichni srazili paty, přepsala se připravená úhradová vyhláška a pojišťovny zapracovaly přání premiéra do svých zdravotně pojistných plánů.

V březnu 2020 přichází covid a politické zásahy do zdravotnických financí se stávají nezbytností. Veřejné zdravotní pojištění (v. z. p.) je podpořeno ze státního rozpočtu navýšením platby za „státní pojištěnce“. Během dvou let byla navýšena o 74 % na osobu (2020 + 20 mld Kč, 2021 + 50 mld. Kč). Právě tyto peníze stojí za rychlým růstem příjmu v. z. p., které se z 309,8 mld. Kč v roce 2018 vyhouply na pravděpodobných 385,5 mld. Kč v roce letošním.

Takové prudké navýšení peněz je sympatické těm, kteří se ve zdravotnictví aktuálně pohybují, ale zadělává na problematickou budoucnost. V roce 2006 také došlo k náhlému zvýšení platby za státní pojištěnce, byť jen o 10 mld. Kč ročně. Náklady zdravotnictví se rychle adaptovaly na nově dostupné peníze a tempo jejich růstu předstihlo růst příjmů v. z. p. Do toho vlétla v roce 2008 finanční krize a trvalo pět let, než začaly být faktury doktorů zase placeny v termínu. Abychom si to v nejbližších letech nezopakovali, měli bychom si vyhrnout rukávy už nyní. Je celkem zřejmé, že rezervy zdravotních pojišťoven se spotřebují v průběhu letošního roku a deficit systému v. z. p. bude následně naskakovat v řádu desítek miliard ročně. Bez pandemie v zádech bude vůle jej sanovat průběžným zvyšováním plateb za „státní pojištěnce“ malá.

Nový ministr zdravotnictví nastoupí v době, kdy bude jen hrstce lidí jasné, kam se zdravotnický rychlík řítí. Je málo pravděpodobné, že dostane mandát dělat to, co je opravdu potřeba, a tak se pustí do rázného řešení kosmetických problémů. Realisticky se dá očekávat, že na řešení skutečných problémů přijde čas, až zase dojdou peníze. Kdyby se stal zázrak a nový ministr měl chuť věci měnit a dostal k tomu prostor, tak tady jsou noty.

Základním krédem je dokončení přechodu zdravotnictví ze státního systému do modelu financovaném a tvarovaném samosprávným pluralitním veřejným zdravotním pojištěním, které má smysluplný obsah. To znamená správné rozdělení rolí, dobudování chybějících prvků systému, korekci těch vadných a změnu ve financování.

Rozdělení rolí

Správné rozdělení kompetencí a odpovědností je nutným předpokladem funkčnosti jakéhokoli systému. Naše zdravotnictví má formální podobu autonomního pojišťovenského systému, ale za provázky v něm tahají politické a ekonomické zájmy skupin u moci. Zpřetrhat je bude těžké, ale nezbytné.

Stát má ve své legislativní roli definovat nárok pojištěnce a stanovit základní sazbu pojistného. Státní exekutiva by měla ztratit možnost ad hoc ingerovat do zdravotnictví, s výjimkou předem definovaných krizových situací. Těžiště její činnosti má být v kontrole dostupnosti nárokové péče, dohledu nad finančním zdravím zdravotních pojišťoven, v podpoře vzdělávání zdravotníků, v přípravě návrhů právních předpisů a v řízení hygienické služby.

Zdravotní pojišťovny spravují prostředky svých pojištěnců, tedy nikoli zdravotníků nebo politiků. Vybírají pojistné (včetně nominální složky), zajišťují dostupnost nárokové péče a nabízejí služby nad rámec nároku.

Občané jsou zákazníci státu, pojišťoven, poskytovatelů a průmyslu a jejich role bude posílena zavedením dvousložkového pojistného (cenová konkurence pojišťoven), možností připojištění na péči nad/mimo rámec nároku, ekonomickou motivací k odpovědnému chování (regulační poplatky) a podílem na správě „své“ pojišťovny.

Pro zdravotníky a průmysl se nic nemění, jenom prostředí, ve kterém pracují, se stane předvídatelnějším a náročnějším.

Doplnění chybějících prvků

Funkční pluralitní pojišťovenský systém potřebuje instituce, které udržují jeho integritu, vymezují rozsah zajišťované péče a udržují společné klasifikační systémy. Měly by vzniknout tyto tři:

Instituce odpovědná za vznik a údržbu katalogu hrazených služeb, která bude, obdobně jako SÚKL pro léky a zdravotnické prostředky, na základě zákona definovat péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění. Tento zákon, na který už dlouho čekáme, vymezí základní definici nároku, popíše proces vzniku katalogu hrazených služeb, podobu jeho institucionálního zajištění a stanoví pravidla pro hrazení služeb nad/mimo rámec nároku.

Důvěryhodná instituce vyvíjející a udržující klasifikační systémy (Seznam procedur, DRG).

Servisní organizace zdravotního pojištění, která by vykonávala činnosti sloužící všem zdravotním pojišťovnám (správa registru pojištěnců, plátců, poskytovatelů, centra přerozdělení, centra kapitace atd., vypořádávání nároku pojištěnců v rámci EU) a ty, které mohou být zajišťovány společně (monitorování a hodnocení kvality poskytované péče, revizní činnost zejména pro DRG…). Toho by se mohla ujmout už dnes existující Kancelář zdravotního pojištění, která už něco z toho dělá.

Korekce vadných prvků

Máme sice pluralitní pojišťovenským systém, ale není ani férový, ani konkurenční a ani samosprávný. Proto je nutné sjednotit právní formu zdravotních pojišťoven a upravit jejich corporate governance, tak, aby byl posílen vliv plátců pojistného na úkor politiků. Se sjednocením právní formy souvisí i přesun činností, které pro systém zajišťuje VZP, do servisní organizace.

Fakultní nemocnice a další přímo řízená zařízení MZ fungují od devadesátých let v provizoriu, které negarantuje jejich efektivní řízení. Už bychom se měli konečně rozhodnout mezi jejich osamostatněním v podobě univerzitních nemocnic nebo o jejich podřízení efektivní státní správě.

Úhradová vyhláška, která měla legislativně ukotvovat výsledky dohodovacího řízení, se přežila a bude nahrazena jinými nástroji. K nim patří průběžně aktualizovaný Katalog hrazených služeb, Seznam procedur, DRG, regulace smluvní politiky ZP zákonem, dohody poskytovatelů s pojišťovnami a mnoho dalších.

Změna financování

Nedostatek peněz bude v konečném důsledku hlavním hybatelem změn ve fungování našeho zdravotnictví. Výsledkem změn by mělo být stabilní prostředí, ve kterém se bude příjmová strana v. z. p. průběžně adaptovat na úroveň nákladů ovlivňovaných rozvojem medicíny a společnosti.

Hlavní změnou je vytvoření konkurenčního prostředí mezi zdravotními pojišťovnami a vložení odpovědnosti za jejich finanční zdraví do jejich rukou. Nástrojem k tomu je rozdělení pojistného na část základní, která bude hrazena procentem z příjmu a bude v rámci celého systému jednotná, a na část nominální, kterou si určí každá pojišťovna individuálně s ohledem na svůj zdravotně pojistný plán. Právě zavedení nominální platby je klíčové pro průběžné ladění příjmové strany v. z. p.

Za neaktivní osoby („státní pojištěnce“) budou do systému nadále proudit peníze ze státního rozpočtu, ale tento odvod bude navázaný na objektivní, společensky a hospodářsky významnou veličinu, kterou nelze jen tak snadno změnit nahoru či dolů dohodou dvou ministrů.

Je nutné umožnit legální vstup soukromých prostředků do zdravotnictví. Stane se tak vymezením rozsahu hrazených služeb a otevřením prostoru pro připojištění služeb nad/mimo jeho rámec.

V historii se opakovaně ukázalo, a naposled v době pandemie, že standardní systémy nestačí na zvládání krizových situací, a proto bychom měli nastavit pravidla pro krizové intervence státu. Tedy za jakých podmínek může stát napřímo intervenovat do fungování zdravotnictví a jak.

Konečně poslední a hodně utopickou myšlenkou je sloučení pojištění věcných a peněžitých dávek v nemoci pod střechou v. z. p. V současné době je pojistná událost jménem „nemoc“ řešena dvěma rezorty, zdravotnictví léčí, sociálka dává peníze. Navázáním na původní koncept „nemocenského pojištění“ přesunem nemocenské, příspěvku na péči a dávek pro osoby se zdravotním postižením do v. z. p. bychom mohli výrazně zvýšit kvalitu a efektivitu poskytovaných služeb.

Uvedené kroky, tedy správné rozdělení rolí, dobudování chybějících prvků systému, korekce těch vadných a změna v jeho financování, umožní řešení jeho dalších dlouhodobých problémů. Čekají nás změny ve struktuře a organizaci zdravotních služeb. Nemocnice se budou diferencovat na výukové, regionální a komunitní, a současně se bude měnit jejich vnitřní organizace. Motivované pojišťovny budou podporovat koordinaci a integraci péče, rozšíření jednodenní péče, standardizaci léčebných a diagnostických postupů, monitorování kvality, telemedicínu a vůbec všechno to, o čem se dlouho mluví, ale tím to zatím také končí.

Pokud by vláda dostala vysvědčení za své fungování ve zdravotnictví, tak se s ním chlubit nebude. Po slibném začátku se ukázala síla prstenu, a pak začal úřadoval covid se všemi známými peripetiemi. Do zdravotnictví nateklo hodně peněz ze státního rozpočtu bez toho, že by se v něm cokoli změnilo. Čím dříve dojde na reformu jeho financování, tím bude odvykací kůra na rozpočtové peníze méně bolestivá. Je možné, že očekávané rozhodnutí Ústavního soudu o návrhu na zrušení souboru právních předpisů upravujících organizaci a financování zdravotnictví přijde dříve, než nás deficit ve zdravotnictví donutí k akci. Pak by Silvestrovská taškařice z roku 2018 dostala smysl. Inu, uvidíme.

Zdroj: MT