Hodnocení abnormálních nálezů na nehtech

SOUHRN

Pro fyzikální vyšetření má klíčový význam znalost anatomie a funkce nehtového aparátu. Inspekcí lze odhalit lokální abnormity nehtů, jež by měly být léčeny, nebo lze na jejich podkladě vyslovit podezření na základní systémové onemocnění vyžadující podrobnější diagnostiku. Hromadění keratinózního materiálu pod nehtovým lůžkem distálně a laterálně by nás mělo vést k pátrání po onychomykóze. Onychomykózu můžeme diagnostikovat vyšetřením úlomku nehtu, odebraného skalpelem, s pomocí hydroxidu draselného. Je-li test s hydroxidem draselným z hlediska onychomykózy negativní, měli bychom provést kultivaci nehtu nebo biopsii nehtové ploténky. Při výskytu proliferativní, zarudlé a agresivně rostoucí masy v nehtovém lůžku bychom měli pečlivě vyloučit skvamocelulární karcinom. Longitudinální melanonychii (vertikální proužky v nehtech) je nutno odlišit od subunguálních melanomů, jež tvoří 50 % melanomů u osob tmavé pleti. Dystrofické longitudinální rýhy a subunguální hematomy představují lokální nálezy způsobené traumaty. Edém a erytém proximálních a laterálních nehtových valů jsou hlavními rysy akutního a chronického paronychia. Paličkovité prsty mohou svědčit pro základní onemocnění typu cirhózy, chronické obstrukční plicní nemoci nebo celiakální sprue. Koilonychie (lžičkovité nehty) bývá běžně spojena s anémií z nedostatku železa. Třískovitá krvácení pod nehty mohou být známkou endokarditidy, nicméně měli bychom zvažovat i další příčiny. Beauovy linie mohou vypovídat o rozvoji těžkého základního onemocnění, zatímco leukonychia striata (Muehrckeovy linie) je spojena hypalbuminémií. Klešťovitý nehet může být zděděný či získaný a jeho výskyt může souviset s užíváním beta-blokátorů, s psoriázou, onychomykózou, nádory nehtového aparátu, systémovým lupus erythematodes, Kawasakiho nemocí nebo s malignitou.

SUMMARY

Knowledge of the anatomy and function of the nail apparatus is essential when performing the physical examination. Inspection may reveal localized nail abnormalities that should be treated, or may provide clues to an underlying systemic disease that requires further workup. Excessive keratinaceous material under the nail bed in a distal and lateral distribution should prompt an evaluation for onychomycosis. Onychomycosis may be diagnosed through potassium hydroxide examination of scrapings. If potassium hydroxide testing is negative for the condition, a nail culture or nail plate biopsy should be performed. A proliferating, erythematous, disruptive mass in the nail bed should be carefully evaluated for underlying squamous cell carcinoma. Longitudinal melanonychia (vertical nail bands) must be differentiated from subungual melanomas, which account for 50 % of melanomas in persons with dark skin. Dystrophic longitudinal ridges and subungual hematomas are local conditions caused by trauma. Edema and erythema of the proximal and lateral nail folds are hallmark features of acute and chronic paronychia. Clubbing may suggest an underlying disease such as cirrhosis, chronic obstructive pulmonary disease, or celiac sprue. Koilonychia (spoon nail) is commonly associated with iron deficiency anemia. Splinter hemorrhages may herald endocarditis, although other causes should be considered. Beau lines can mark the onset of a severe underlying illness, whereas Muehrcke lines are associated with hypoalbuminemia. A pincer nail deformity is inherited or acquired and can be associated with beta-blocker use, psoriasis, onychomycosis, tumors of the nail apparatus, systemic lupus erythematosus, Kawasaki disease, and malignancy.

KOMENTÁŘ

MUDr. Martina Šmídová Dermatovenerologická klinika 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha

Autoři tohoto článku popisují nejčastější abnormity nehtů (nehtových plotének a nehtových valů), s nimiž se může ve své praxi setkat nejen dermatolog, ale každý lékař v rámci celkového vyšetření pacienta. Změny na nehtech mohou signalizovat onemocnění jiného orgánu nebo organismu jako celku, proto by neměly uniknout pozornosti žádnému lékaři, s nímž přijde pacient do styku. Asi polovinu onemocnění nehtů tvoří onychomykózy, druhou polovinu ostatní onychopatie (infekční onemocnění nehtů jiné etiologie, nádorová onemocnění, traumatická postižení aj.) a zejména postižení nehtů při jiném onemocnění – může se jednat o chorobu kožní (např. psoriáza, lichen planus, atopická dermatitida), o postižení orgánové (např. onemocnění ledvin, jater, plic) nebo o multisystémové onemocnění (autoimunitní choroby, metabolické choroby). K příkladům abnormit, s nimiž se setkáváme nejčastěji a které přehledně popisují autoři článku, je vhodné doplnit několik dalších. Dystrofické změny na nehtech, rýhované štěpící se nehty mohou mimo traumatickou příčinu signalizovat např. změnu funkce štítné žlázy, acrodermatitis enteropathica, acrokeratosis paraneoplastica nebo Sézaryho syndrom. Dystrofie nehtů a změny kapilárních kliček na zadních nehtových valech bývají přítomny u systémové sklerodermie a dermatomyositidy. Třískovité hemoragie mohou upozornit na psoriasis vulgaris, endokarditidu, skorbut, tyreotoxikózu či opakovaná mikrotraumata. Periunguální třískovité krvácení je symptomem antifosfolipidového syndromu. Změna barvy nehtů do běla bývá přítomna například u superficiální onychomykózy, jaterní cirhózy a chronické renální insuficience. Je-li proximální polovina nehtové ploténky bílá a distální polovina růžová nebo nahnědlá, je třeba pátrat po onemocnění ledvin. Žluté nehty se vyskytují u onychomykózy, virové žloutenky, syndromu žlutých nehtů, po léčbě tetracykliny a penicilaminem, u kuřáků nebo po používání laků na nehty. Zelené nehty jsou zapříčiněny infekcí nehtové ploténky Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus sp., Candida sp. Hnědočerná barva nehtů bývá způsobena lokálním působením chemických látek (např. barev na vlasy, hypermanganu), dále je přítomna u subunguálního hematomu, subunguálních pigmentových névů a subunguálního maligního melanomu. Problémem zůstává, že melanom lokalizovaný na nehtech je většinou diagnostikován až v pozdní fázi, neboť v časné fázi bývá zaměňován za traumatickou subunguální hemoragii, longitudinální melanonychii (u osob světlejší pleti je vzácná), onychomykózu, paronychium nebo za subunguální bradavici. Každá pigmentace nehtového lůžka musí být pečlivě vyšetřena, zvláště jsou-li postiženy také postranní nehtové valy (Hutchinsonovo znamení). Autoři se věnují i problematice spinocelulárního karcinomu, který bývá považován za verukózní lézi nebo zánětlivý proces postihující nehet. K objasnění etiologie je nutné histopatologické vyšetření bioptického vzorku. Velká většina kožních onemocnění postihuje současně nehty. Psoriatické dolíčkování nehtů se může vyskytnout i samostatně, bez typických kožních změn. Dalším onemocněním, které může vést až k úplné a trvalé ztrátě nehtů, je lichen planus, postihuje-li distální článek prstu a nehtovou ploténku. Pityriasis rubra pilaris na dlaních a ploskách je velmi často provázena nápadnými subunguálními hyperkeratózami, podélným rýhováním a třískovitými hemoragiemi. Ekzémy postihující prsty a zejména zadní nehtové valy vedou k deformacím nehtů, které jsou patrny ještě řadu měsíců po odeznění kožního zánětu. Bulózní onemocnění (pemfigus, pemfigoid) mohou způsobit dystrofii nehtu s tvorbou třískovitých hemoragií a vznik chronického paronychia. Dále se na vzhledu nehtů podepisují choroby přilehlých drobných kloubů – tlak osteofytů při artróze, Heberdenových uzlů, dnavých tofů a myxoidních cyst. Mnoho onychodystrofií je způsobeno poruchami prokrvení dolních končetin. Onychomykózy postihují dospělé i děti. Jejich incidence se zvyšuje s věkem.

Do 18 let je incidence nižší než 1 %, naopak u osob nad 70 let se vyskytují asi v 50 %. Diagnostika se stanoví na základě klinického obrazu a mikroskopického vyšetření (louhový preparát, fluorescence) a kultivace. Většina onychomykóz je dermatofytického původu. Lokální léčba má u onychomykóz jen omezené uplatnění. Pouze lokální terapii lze volit tehdy, není-li postiženo více než 25 % plochy nehtové ploténky, není-li postižen nehet palce nohy nebo čtyři a více ostatních nehtů. V ostatních případech je nutná systémová terapie. Také u nás jsou nejčastěji používány itraconazol, fluconazol (triazolové deriváty) a terbinafin (allylaminový derivát). Fluconazol má nízký výskyt nežádoucích účinků i lékových interakcí ve srovnání s itraconazolem, ale nepokrývá celé spektrum původců kožních a slizničních mykóz. Naproti tomu itraconazol se širším spektrem účinku zahrnuje celou řadu vláknitých hub včetně aspergilů. Při léčbě je vždy nutno vycházet z diagnózy, vyloučit nežádoucí lékové interakce a dbát na dodržování léčebného režimu. Ten je dlouhodobý, kontinuální nebo intermitentní. Sestává z podávání systémového antimykotika, které může být doplněno lokální aplikací jiného přípravku. Vzhledem k relativně častějšímu výskytu relapsů nehtových infekcí se doporučuje pokračovat v terapii i po vymizení klinických příznaků a při negativním mykologickém vyšetření. Nehty jsou mylně považovány za nepodstatnou součást lidského těla. Distální subunguální onychomykóza spolu s tinea pedis jsou vstupní branou bakteriální superinfekce s rizikem vzniku erysipelu. U diabetiků je riziko superinfekce až 33 % s možností progrese ve vředy či osteomyelitidu. Nepříznivý průběh může mít onychomykóza u HIV pozitivních pacientů. Choroby nehtů mohou mít nejen zdravotní, ale i psychosociální následky, neboť pro pacienty představují výrazný estetický problém. Pro lékaře se mohou stát velmi cenným vodítkem k jiným diagnózám. Je proto bezesporu důležité věnovat jim pozornost.

LITERATURA

1. Baran R, Dawber RPR, de Berker DAR, et al. Diseases of the nails and their management. 3rd ed. Oxford: Blackwell Science, 2001:172–222.

2. Záruba F, Vosmík F. Diferenciální diagnostika kožních chorob. Praha: Avicenum, 1988:171–181.

3. Hercogová J. Mykózy nehtů – onychomykózy. Dermatologie 2007;1:11–12.

4. Hercogová J. Farmakoterapie onychomykóz. Remedia 2004; 5:415–418.

5. Skořepová M. Klinické obrazy dermatomykóz. Interní Med 2003;5:11–14.

6. Kružicová Z. Maligní melanom. Postgrad Med 2010;4:425.¨

Medicína po promoci     Amber S. Tully / Kathryn P. Trayes / James S. Studdiford
Komentář: Martina Šmídová

Zdroj: Medicína po promoci