Hluboká žilní trombóza dolních končetin v primární péči

Úvod

Jednou z hlavních úloh primární péče je včasné rozpoznání závažného onemocnění a zajištění včasného směrování pacienta k adekvátní léčbě. Komunitní a sociální prostředí pacienta však může vytvářet obtížně řešitelné situace, byť všeobecný praktický lékař disponuje na rozdíl od ostatních specializací dlouhodobou znalostí pacienta včetně jeho sociálního a komunitního prostředí. Stále se rozvíjející spektrum diagnostických metod point­‑of‑care testing (POCT) v primární péči může urychlit stanovení diagnózy, včasné podchycení progrese či zhoršení chronického onemocnění a zpřesnění a zrychlení dalšího směrování pacienta. Některá systémová pravidla naopak diagnostiku a léčbu v primární péči zpomalují (například preskripční omezení některých léčiv). V následující kazuistice představíme diagnostické možnosti lékaře primární péče v diagnostice a léčbu hluboké žilní trombózy dolních končetin v terénu chronického recidivujícího erysipelu a další směrování 58leté pacientky v systému zdravotní péče.

Kazuistika

Popisujeme případ 58leté obézní ženy (body mass index 34 kg/m²), kuřačky s anamnézou arteriální hypertenze, diabetes mellitus 2. typu a recidivujícího erysipelu dolních končetin, s dlouhodobou non‑adherencí k terapii. Pacientka byla registrována Úřadem práce jako nezaměstnaná, bydlela na ubytovně v komunitě sníženého socioekonomického prostředí. Dle údajů dostupných z lékového záznamu navíc nadužívala hypnotika.

V říjnu 2022 pacientka přichází do ordinace všeobecného praktického lékaře pro dva dny trvající otok bérce levé dolní končetiny doprovázený zarudnutím a svěděním. Sama explicitně uváděla: „Tak mi to zase oteklo tou růží.“ Kromě toho se cítila unavená, ale neměla horečku ani zimnici a neuváděla žádné bolesti. Při vyšetření byla přiléhavě reagující, s tělesnou teplotou 37,0 °C, celkově zanedbaného vzhledu se známkami snížené osobní hygieny. Byla eupnoická s normálním poslechovým nálezem na plicích, normální oxygenací. Akce srdeční byla klidná a pravidelná, bez šelestu, tlak krve 145/95 mm Hg, tepová frekvence 77/min, kapilární návrat 3 s. Břicho bylo měkké, prohmatné, nebolestivé a bez rezistence. Na pravé dolní končetině byl patrný palpačně citlivý, nikoliv však bolestivý otok bérce s napjatou, zarudlou a lesklou kůží s drobnými varikozitami a s podkožními hemosiderinovými ložisky. Obvod bérce pravé dolní končetiny byl větší o 5 cm v porovnání s levou dolní končetinou, Homansův příznak byl oboustranně negativní, uzliny v třísle pravé dolní končetiny nehmatné. Obě dolní končetiny byly vizuálně zanedbané s četnými chronickými ragádami plosek nohou, onychomykotickými změnami nehtů prstců obou dolních končetin, meziprstní prostory mokvající se serózní sekrecí. Akra byla teplá, pulzace na a. dorsalis pedis a a. tibialis posterior hmatné, saturace arteriální krve kyslíkem (SpO₂) byla 98 % na horní končetině a 98 % na prstci pravé dolní končetiny, pletysmografická křivka nevykazovala známky ischemie. Laboratorní hodnoty stanovené metodou POCT byly: C‑reaktivní protein (CRP) 98 mg/l, glykemie 12,6 mmol/l a D‑dimery 0,89 µg/ml. Záznam dvanáctisvodového EKG vyšetření (elektrokardiografie) prokázal fyziologický nález. Point‑of‑care ultrasonografické vyšetření (POCUS) hlubokého žilního řečiště pravé dolní končetiny v rozsahu dvoumístné kompresivní ultrasonografie prokázalo nález nekompresibilní v. poplitea a plně kompresibilního žilního řečiště v oblasti třísla (obr. 1). Nález na levé dolní končetině byl normální. Na základě provedených vyšetření byla stanovena pracovní diagnóza erysipel v oblasti bérce pravé dolní končetiny s komplikací v podobě hluboké žilní trombózy popliteálně vpravo.

Pacientce byl aplikován enoxaparin v terapeutické dávce a pacientka byla transportována sanitou k akutnímu vyšetření na příjmovou ambulanci spádové nemocnice k verifikaci pracovní diagnózy, k jejímu upřesnění a k podrobnějšímu vyšetření. Pacientka byla podrobně poučena o pracovní diagnóze a o možných komplikacích souvisejících s jejím aktuálním zdravotním stavem. (Preskripční omezení nedovolují t. č. všeobecnému praktickému lékaři v ČR předepsat nová antikoagulancia – NOAC, nelze tedy zavést plnohodnotnou léčbu.)

O tři dny později (5. den od začátku příznaků) telefonicky kontaktuje ordinaci všeobecného praktického lékaře sociální pracovnice zdravotního odboru spádového městského úřadu s rozšířenou působností s žádostí o vyšetření pacientky v domácím prostředí cestou návštěvní služby. Pacientka během transportu do spádové nemocnice utekla ze sanity a vrátila se zpět domů.

Návštěva lékaře byla realizována týž den ihned po skončení běžných ordinačních hodin. Při příchodu do ubytovny místnost silně páchne močí a stolicí, mlžný opar cigaretového kouře halí celý prostor, ze dveří vybíhají tři kočky. Při chůzi ode dveří k lůžku se pacientka zadýchává. Při vyprávění příběhu o transportu sanitou do nemocnice se nezadýchá. Pod pohrůžkou, že vyskočí za jízdy ze sanity, donutila řidiče zastavit. Jako důvod uvedla, že „V nemocnici lidi neléčí, jen jim dávají léky, aby si namastili kapsu. Od vás bych si nějaké léky asi i vzala, vás znám…“. Lékař provedl na místě klinické vyšetření, které bylo včetně nálezu na pravé dolní končetině podobné jako při vyšetření v ambulanci před třemi dny, pouze navíc zjistil zvýšenou tělesnou teplotu 37,5 °C, hraniční tepovou frekvenci 90/min, arteriální hypertenzi 170/100 mm Hg a hypoxii s SpO₂ 89 %. Orientační pletysmografické vyšetření prstce pravé dolní končetiny přenosným oxymetrem ukázalo viditelný rozpad křivky s neměřitelnou SpO₂ a perfuzním indexem. Přenosným ultrazvukovým přístrojem bylo na místě zopakováno POCUS hlubokého žilního řečiště pravé dolní končetiny v rozsahu dvoumístné kompresivní ultrasonografie s trvajícím nálezem odpovídajícím trombóze ve v. poplitea a základní vyšetření srdce ze subkostální projekce na dlouhou osu prokázalo dilataci pravé srdeční komory, dilataci dolní duté žíly s omezenou respirační kolapsibilitou, absenci perikardiálního vý­pot­ku a normální systolickou funkci levé komory (obr. 2). Pracovní diagnóza erysipelu v oblasti bérce pravé dolní končetiny s komplikující popliteální hlubokou žilní trombózou byla doplněna o podezření na plicní embolii s obrazem akutního cor pulmonale se středním rizikem časného úmrtí a pacientka byla ihned odeslána k hospitalizaci prostřednictvím Zdravotnické záchranné služby.

V nemocnici byla hospitalizována na jednotce intenzivní péče a po dvou dnech umírá pro masivní plicní embolii s obstrukčním šokem. Následná zdravotní pitva potvrdila závažnou plicní embolii s četnými plicními infarkty a s akutním cor pulmonale, trombóza ve v. poplitea nalezena nebyla.

Diskuse

Erysipel dolních končetin se prezentuje typickým spektrem symptomů v podobě náhle vzniklého bolestivého otoku kůže se zarudnutím, zimnicí, horečkou, třesavkou, nauzeou a celkovou slabostí. Při častých recidivách je symptomatický projev často chudý. Diagnostika a léčba erysipelu jsou běžnou součástí praxe všeobecného praktického lékaře. Hluboká žilní trombóza patří k častým komplikacím erysipelu, klinický nález v podobě otoku, bolesti a zarudnutí však často splývá a nepřináší diagnostickou jistotu. Nápomocna mohou být Wellsova kritéria. Řada systematických studií naznačuje možný přínos využití POCUS v primární péči.^1–3 Použití POCUS lékaři primární péče se jeví v časné diagnostice hluboké žilní trombózy dolních končetin jako užitečný nástroj přinášející přesnější a rychlejší diagnostiku. Limitací léčby hluboké žilní trombózy v domácím prostředí pacienta prostřednictvím všeobecného lékaře jsou prozatím v ČR preskripční omezení týkající se NOAC.

Všeobecný praktický lékař využívá při diagnostice tzv. mozaikový přístup. Kombinuje dlouhodobou znalost pacienta, komunity, v níž pacient žije, pracovního zařazení a sociálního prostředí, anamnézy, výsledků fyzikálního vyšetření, metod POCT a dnes i POCUS. Výsledná pracovní diagnóza, návrh léčby a další směrování pacienta vznikají na základě komplexního zhodnocení pacienta v celém uvedeném rozsahu. Péče je poskytována jak v ordinaci všeobecného praktického lékaře, tak v domácím prostředí pacienta. Uvedené principy jsou několik desítek let podkladem rozvoje tzv. péče orientované na pacienta (patient oriented care). So­ciál­ní prostředí pacienta v kombinaci s úrovní zdravotní gramotnosti výrazně ovlivňuje diagnostické a léčebné možnosti.

Závěr

Lékař primární péče využívající dlouhodobých znalostí a vztahu se svým pacientem je v případě dostupnosti soudobých diagnostických metod POCT a POCUS schopen realizovat velmi kvalifikovaná vyšetření s výrazně vyšší spolehlivostí než bez nich. Tyto diagnostické metody je schopen plnohodnotně použít taktéž v domácím prostředí pacienta. Některá systémová omezení však prozatím brání plnohodnotnému rozvinutí potenciálu primární péče (preskripční omezení, úhrada výkonů některých metod POCT zdravotními pojišťovnami).

Literatura

1. Andersen CA, Holden S, Vela J, et al. Point‑of‑Care Ultrasound in General Practice: A Systematic Review. Ann Fam Med 2019;17:61–69.
2. Cebrián AC, García‑Franco AL, Apellaniz JS. Point of Care Ultrasound in Primary Care. Is it a high resolution tool? Aten Primaria 2018;50:500–508.
3. Sorensen B, Hunskaar S. Point‑of‑care ultrasound in primary care: a systematic review of generalist performed point‑of‑care ultrasound in unselected populations. Ultrasound J 2019;11:31.