Hluboká mozková stimulace mění osudy pacientů už patnáct let

Hluboká mozková stimulace představuje metodu, která u správně indikovaných pacientů zcela zásadně mění kvalitu života. V České republice je dostupná od roku 1998. Tento program je mimořádně náročný na mezioborovou spolupráci – propojuje nejen týmy různých subspecializací, ale i celé nemocnice. Během patnácti let zaznamenal několik celosvětově prioritních výkonů a postupů.

Již 165 nemocných bylo léčeno tzv. hlubokou mozkovou stimulací (deep brain stimulation – DBS) v rámci programu, na němž spolupracují dvě velká pražská zdravotnická zařízení. Tím prvním je Všeobecná fakultní nemocnice a především její Neurologická klinika, druhým partnerem je Nemocnice Na Homolce – zde hlavně Oddělení stereotaktické a radiační neurochirurgie.

Jak trefit zrnko rýže

Samotné zavedení elektrody je neurochirurgickou operací, při které orientaci v cílové struktuře umožňuje stereotaktický rám. „Přesnost této procedury je submilimetrová. Správné umístění elektrody mimo jiné hodnotí peroperační klinické testování, pacient je tedy při vědomí. Po implantaci je elektroda fixována ke kalvě a tunelizována do podkožní kapsy se stimulátorem, kterou zakládáme většinou na hrudníku,“ popisuje v hrubých rysech výkon neurochirurg Nemocnice Na Homolce MUDr. Dušan Urgošík, CSc. „Reálná velikost tkáně, na kterou se zaměřujeme, se dá přirovnat k zrnku rýže. To však je ukryté v hlubokých strukturách mozku a navíc mnohdy je třeba elektrodu umístit jen do určité části tohoto zrnka, zodpovědné například za hybnost. Nemůžeme si dovolit více pokusů, musíme se prostě trefit,“ dodává k tomu doc. MUDr. Robert Jech, Ph.D., z Centra extrapyramidových onemocnění VFN.

K první takové implantaci elektrody v České republice došlo 26. března 1998, tedy před patnácti lety. Oslavy jubilea programu byly příležitostí k poděkování těm, kteří pomohli na začátku. „Mimo jiné bychom neměli zapomenout na pana docenta Vladyku, zakladatele české stereotaktické neurochirurgie. Bylo obrovským přínosem, že jsme se od něj mohli učit a čerpat z jeho zkušeností,“ řekl prof. MUDr. Evžen Růžička, DrSc., přednosta Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN. „Velmi výrazně a zcela konkrétně nám také pomohl tehdejší ředitel Nemocnice Na Homolce Oldřich Šubrt. V té době bylo takto zaměřených týmů ve světě jen několik a my jsme byli první v postkomunistických zemích. Doktor Šubrt přesto rozuměl tomu, co chceme dělat, a z prostředků nemocnice zakoupil deset prvních stimulátorů, ještě než pojišťovny uznaly přínos této metody a léčbu začaly hradit. Především pak patří poděkování našim pacientům,“ dodal prof. Růžička. Prvním takto léčeným nemocným byl pacient s výrazným esenciálním třesem. Než se jeho onemocnění projevilo, působil jako úspěšný grafik – o to větší dopad na něj postižení mělo. Elektroda byla umístěna do ventrálního intermediárního jádra thalamu. Už v tomto případě se naplno projevil potenciál metody. Přesvědčivý důkaz představují například dvě kresby, které jsou součástí dokumentace tohoto nemocného. U první byla stimulace vypnutá a pacient se zjevně marně snažil tužkou trefit mezi dvě čáry. Na druhé kresbě, pořízené s již zapnutým stimulátorem, je zcela profesionálně zachycená kytice i drobnými detaily.

Další, a dnes nejčastější indikaci představuje Parkinsonova choroba. První česká pacientka s touto nemocí je pomocí DBS léčena od roku 2000. U ní již jde o oboustrannou stimulaci zavedenou do subthalamických jader, což je technicky obtížnější. Pracovala ve školství a nemoc jí znemožňovala normální fungování ve všech směrech – mimo jiné v podstatě nebyla schopná chůze. Navíc obvyklá medikace u ní byla doprovázena významnými nežádoucími účinky. I ona se zúčastnila oslav výročí zahájení programu. Přítomní se tak mohli seznámit s vitální dámou, na které při běžné komunikaci vůbec není patrné, jak závažné onemocnění má.

Asi nejdramatičtěji mění DBS osudy nemocných s dystonií, tedy se stavy spojenými s vůlí neovlivnitelnými svalovými stahy a výraznými mimovolními pohyby. „U závažných dystonií platí, že pokud bychom nemocné neoperovali, nemoc progreduje, pacienti jsou zkrouceni v abnormálních polohách a po nějaké době jsou v nich fixováni. Je to o to naléhavější, že většinou jde o děti,“ popsal doc. Jech.

DBS jako život zachraňující výkon

Někdy se může jednat o akutní, život zachraňující výkon. Příkladem byl pacient s dystonickým syndromem DYT6. „Přijali jsme jej ve stavu tzv. dystonické bouře, kdy křeče jsou tak silné, že dochází k poškození svalů nebo k frakturám a nemocný je bezprostředně ohrožen na životě. Tento chlapec byl uveden do kómatu pod silnou dávkou myorelaxancií. V literatuře jsme přitom našli jen malou oporu, jak dále postupovat, DBS se v tomto případě zdála nejlepším řešením,“ řekl doc. Jech. Správnost tohoto rozhodnutí demonstroval videem, na kterém tentýž pacient o několik let později úspěšně zvládá první kroky v tanečních. „Pokud se ovšem stimulátor vypne, okamžitě se dostává zpět do dystonické bouře. Onemocnění na pozadí běží dále, jeho symptomy se ale dostávají pod kontrolu.“

Program zaznamenal některé další světové priority – například když v roce 2001 byla při stimulaci použita funkční MRI. „Poprvé na světě jsme zobrazili, co stimulace s mozkem dělá,“ uvedl doc. Jech s tím, že od roku 2003 je možné přesnost výkonu dále řídit tzv. perioperační mikroregistrací. „Díky ní dokážeme hodnotit aktivitu na úrovni jednotlivých nervových buněk a tu převést do akustického signálu – dá se říci, že při operaci může operatér poslouchat řeč neuronů. Tyto explorační elektrody již ani nejsou vidět pouhým okem.“

Otevírají se další indikace

Léčba DBS je zpravidla již trvalá. Většina nemocných je stále na svém prvním stimulátoru, dobíjení zdroje energie je možné provádět bezdrátově. Dá se říci, že zvláště u Parkinsonovy nemoci představuje DBS rutinní léčebnou metodu. V současnosti se před ní otevírají nové možnosti. Na jedné straně je to dáno rozšiřováním indikačního spektra například na závažné tiky, epilepsii nebo refrakterní depresi. Další rozvoj je pak dán tím, jak postupují technologie. „Je reálné, že budeme mít stimulátory, které budou registrovat signál z cílové oblasti a podle toho svou činnost upravovat. Dalším zlomem mohou být pumpy uvolňující neuromediátor. Existují již první klinická řešení, která by usnadnila život kvadruplegikům, již by stimulací konkrétních skupin neuronů mohli ovládat protetické systémy,“ nastínil doc. Jech další vývoj.

Centrum extrapyramidových onemocnění v současnosti provádí přibližně 35 implantačních výkonů ročně včetně reimplantací a slouží jako mezinárodní školicí pracoviště v zahraničí. V pozdějších letech byla tato metoda zavedena také v Brně a Olomouci. Nezanedbatelný je i úspěch z vědeckého hlediska – z pražského programu pochází několik desítek prací publikovaných v zahraničních časopisech s vysokým impakt faktorem.

Zdroj: Medical Tribune