Hledá se optimální prediktivní marker!
Lednové Copaxone sympozium 2014 společnosti TEVA bylo zaměřeno na nové poznatky v patogenezi, diagnostice a možnostech léčby roztroušené sklerózy. Předsedající prof. MUD r. Eva Havrdová, CSc., uváděla blok přednášek pod souhrnným mottem: Co je skryto za disabilitou pacientů s RS? Sám název již vyvolával otázky a živá diskuse ke každé prezentaci byla důkazem, že téma bylo zvoleno správně a neurology, jejichž specializací je péče o nemocné s roztroušenou sklerózou, zaujalo.
Po krátkém úvodu ředitele společnosti TEVA MUDr. Zdeňka Zahradníka se ujala moderování večera profesorka Eva Havrdová (MS centrum Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN).
Imunologický podklad RS – mnoho novinek
První prezentaci Novinky v patogenezi roztroušené sklerózy mozkomíšní přednesl prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc. (Ústav klinické imunologie a alergologie LF UK a FN Hradec Králové). V ní představil zánět jako hlavní mechanismus ochrany a reparace tkání, ale i jejich poškození. Je na ostatních regulačních mechanismech, aby převážily prvky ochrany před poškozením. V případě imunopatologických procesů tomu tak není. Nelze ze všeho obviňovat jen genetické dispozice, protože prostředí, v němž žijeme, se podílí na epigenetických změnách, jež spolu s dalšími proměnnými (exogenními i endogenními) faktory spouštějí imunopatologické děje, které v konečném důsledku vyústí v onemocnění. Tělesné buňky, zejména buňky dendritické, jsou vybaveny receptory, které identifikují signály poškození a které stojí na začátku signální dráhy vedoucí k aktivaci transkripčních faktorů a ve svém důsledku k stimulaci specifických složek imunitního systému a k zánětu, jenž hraje významnou roli v patogenezi RS. Jakékoli poškození, včetně struktur v CNS, totiž vede k uvolnění molekul nazývaných signály poškození, mezi nimiž v patogenezi RS mají zvláštní význam tzv. alarminy, které mobilizují právě dendritické buňky. Ty zpracovávají antigenní podněty, putují do lymfatických uzlin, kde následně stimulují buněčnou imunitu. Již i z klinických studií víme, že u RS má velký význam HMGB‑1, který je za normálních okolností uvnitř buněk. Dostane‑li do mezibuněčného prostoru, pak významně stimuluje kaskádu dějů vedoucích k zánětu. Můžeme o něm říci, že se chová jako cytokin.
Po teoretickém imunologickém úvodu se prof. Krejsek věnoval patogenezi RS. Nejde jen o onemocnění zánětlivé, ale současně i neurodegenerativní. Podle původních hypotéz hrála ústřední úlohu v patogenezi RS specifická (buněčná) imunita: autoreaktivní T‑lymfocyty a B‑lymfocyty rozpoznávající složky myelinové pochvy. Tuto teorii je nutno doplnit o zohlednění významu specifické T‑lymfocytární imunity, která vyžaduje zpracování a prezentaci antigenu buňkami vrozené imunity, přičemž vrozená imunita identifikuje signály poškození a vše v souhrnu indukuje zánětlivou reakci. Pro vznik RS je tedy významná genetická a epigenetická dispozice a poškození, například v podobě infekčního inzultu, metabolických změn či toxického poškození včetně oxidačního stresu či abnormálního průběhu buněčné smrti (nekrózy, apoptózy, pyroptózy, autofagie a další).
Podle „historického“ paradigmatu byla základním dějem RS vysoká aktivita poškozujícího zánětu s dominujícími T‑lymfocyty, který ústil v akutní důsledky (chronického) zánětu a teprve po dlouhé době při vyhasínání aktivity zánětu vedl k degeneraci a atrofii CNS. V současnosti máme dost důkazů o tom, že již v časných stadiích onemocnění imunologický zánět působí časnou neurodegeneraci, na čemž se podílí mnoho dějů, například cytopatické poškození, oxidační stres, energetická a iontová dysbalance neuronů a ztráta trofické podpory. Za neurodegenerací stojí synergie vnějších a vnitřních poškozujících faktorů při absenci protektivních a reparačních faktorů.
V ústředí poškozujícího zánětu stojí dendritická buňka aktivující lymfocyty Th1 a Th17, které se dělí a produkují množství prozánětlivých mediátorů a cytokinů. Také aktivované B‑lymfocyty se podílejí produkcí protilátek na rozvoji RS. K patogenním dějům se přidávají i makrofágy a mikroglie produkující ROS, NOS a řadu cytokinů. Důsledkem je poškození obalů neuronů, samotných neuronů a nakonec i smrt neuronů.
V závěru shrnul prof. Krejsek léčebné možnosti, které mají v současnosti neurologové k dispozici. Jde o imunosupresiva, biologické léky (interferony a monoklonální protilátky), nízkomolekulární imunoneuromodulátory (glatiramer, fingolimod a fumarát). V budoucnosti se možná budou používat v léčbě RS i statiny, agonisté PPARγ, estriol či „antibiotikum“ minocyklin.
Glatiramer acetát (GA) je směs syntetických peptidů, která má jak imunomodulační, tak neuroprotektivní účinky. GA má tedy v léčbě RS duální funkci. Ovlivňuje makrofágy, které mají schopnost regulovat zánět. Jsou‑li signály poškození aktivované makrofágy vystaveny působení GA, pak jejich diferenciace nejde směrem k formě M1 a produkci prozánětlivých faktorů, ale diferencují se do regulačního subsetu M2c, který reguluje zánět, má imunosupresivní a protizánětlivé působení. GA však ovlivňuje i T‑lymfocyty, a to přes dendritické buňky, které po kontaktu s GA tlumí vývoj prozánětlivých lymfocytů Th1 a Th17 a naopak stimulují protizánětlivé subsety T‑lymfocytů, Th2 a Treg. Současně je pozorována možnost GA (přes dendritické buňky a pozměněný ligand) zablokovat autoreaktivní T‑lymfocyty, čímž se zabrání atace na myelinové pochvy (představují tu antigen). Tyto lymfocyty přestanou reagovat, případně dojde k jejich apoptóze. GA brání i diferenciaci B‑lymfocytů do poškozujících subsetů.
Léčba RS často vede k tvorbě protilátek proti podávanému léčivu. V případě GA protilátky nemají neutralizační působení a s další léčbou neinterferují, paradoxně účinky GA posilují.
Neuroprotektivní účinky GA jsou způsobeny skupinou látek – neutrofinů (produkují je GA specifické T‑lymfocyty), které stimulují neuronální a oligodendrocytové progenitory působící remyelinizaci, axonální růst, zvrat neurodegenerace a poskytují neuroprotekci.
MR : diagnostika, monitorace, predikce
Doc. MUDr. Manuela Vaněčková, Ph.D. (Radiodiagnostická klinika 1. LF UK a VFN v Praze), se zaměřila na změny CNS u pacientů s RS z pohledu radiodiagnostika a přednesla prezentaci o sledování pacientů pomocí magnetické rezonance (MR). Nálezy na MR jsou v současnosti zahrnuty do McDonaldových kritérií pro diagnostiku onemocnění, MR se dále používá pro stanovení prognózy vývoje choroby, umožňuje monitorovat aktivitu onemocnění i účinnost léčby, pomáhá při sledování bezpečnosti léčby z hlediska výskytu oportunních infekcí, umožňuje pozorování patologických procesů in vivo.
Před každým vyšetřením je nutné určit, co od MR očekáváme. Jiný protokol vyšetření se používá pro stanovení diagnózy, jiný při monitoraci (nutné použít stejný přístroj a stejný způsob zobrazení i zpracování) nebo výzkumu (experimentální protokol).
Nejdříve se na MR u RS hodnotila ložiska v bílé hmotě (jejich počet, objem, lokalizace). Při použití novějších postupů umíme lépe specifikovat charakter ložisek (především vyšetření s magnetizačním transferem a zobrazení tenzorů difuze). MR může zobrazit kortikální ložiska (nejlépe zobrazí při užití přístrojů o vyšší síle magnetického pole, 3T a výše) a difuzní postižení šedé hmoty, akumulaci železa. Je jen otázkou času, kdy se nová technika a postupy dostanou do rutinní praxe. V současnosti je jako korelát neurodegenerace měřena atrofie mozku, a to jak šedé hmoty, tak bílé, případně i regionální atrofie. U většiny pacientů je přítomno alespoň diskrétní postižení míchy. Při funkčním vyšetření MR rozpoznáváme kortikální reorganizaci.
Doc. Vaněčková se ve své přednášce zabývala také významem hodnocení úbytku mozkového parenchymu, po provedení separace bílé a šedé hmoty jejich procentuálního úbytku zvlášť, hodnocení objemu černých děr a měření objemu corporis callosi. Klinický neurolog dostává od pracovníků Radiodiagnostické kliniky základní volumometrická data: lesion load, celkovou atrofii mozku a atrofii corporis callosi. Zejména poslední kritérium se zdá být velmi relevantní jako prediktivní faktor klinického vývoje onemocnění, tvrdí doc. Vaněčková. Toto tvrzení demonstrovala na příkladech, kdy atrofie corporis callosi předcházela zhoršování stavu podle EDSS, a doložila výsledky dlouhodobého sledování, kdy časné změny této mozkové struktury predikovaly rychlejší progresi klinického postižení u pacientů s RS hodnoceného podle EDSS.
Dále doc. Vaněčková uvedla, že pro predikci vývoje choroby se jeví jako nejoptimálnější kombinace dvou monitoračních parametrů lesion load při vstupním vyšetření (jako počáteční charakteristika zánětu) a zde již diskutovaný úbytek corporis callosi za první rok. V případě malého počátečního objemu a malého úbytku CC při počátečních vyšetřeních docházelo v individuálních případech k minimálnímu vzestupu hodnoty EDSS v devítiletém sledování. Naopak při velkém vstupním objemu ložisek a výrazné atrofii corporis callosi na počátku onemocnění došlo i k výrazné progresi disability za devět let. Tato pozorování doložila doc. Vaněčková i na skupině pacientů monitorovaných od počátku onemocnění (studie SET) a ve stejném smyslu znějí i závěry zahraničních studií i práce (metaanalýza studií sledující atrofii mozku a T2 hypersignální ložiska u RS) profesorky Sormani. MR má však i neopominutelný význam v časné detekci oportunních infekcí či jiných chorob u pacientů s RS, ke kterým může dojít především v souvislosti s jejich léčbou. Vždy je nutné zvážit, zda jde o progresi RS, nebo již o koincidenci s jiným onemocněním (např. multifokální leukoencefalopatie (PML), lymfom, toxoplazmóza, herpetická encefalitida). Na podezření PML poukazuje subkortikální lokalizace nálezu, neostré ohraničení ložiska, nepřítomnost typického ovoidního tvaru, progrese MR nálezu na dalších kontrolách u pacientů, kteří jsou JCV pozitivní a jsou léčeni monoklonální protilátkou (natalizumab).
Nekonvenční MR techniky umožňují zachytit změny v normálně vypadající tkáni. Zatím jsou však potíže s reprodukovatelností výsledků, nejednotná interpretace a variabilita výsledků na různých přístrojích. Proto jsou tyto metodiky zatím hůře využitelné v běžné klinické praxi. Jde například o zjišťování akumulace železa (SWI), sledování kortikálních lézí (DIR), které korelují s kognitivním deficitem a jsou přítomny u všech forem RS i CIS. Kvantitativní zobrazení na přístroji 7T umožňuje výrazné zpřesnění substrátové diagnostiky. Magnetizační transfer (MTR) umožňuje odlišit remyelinizaci od demyelinizace a může tak být vhodným markerem reparativních změn, pokles MTR koreluje s klinickým postižením. Traktografie umožňuje posoudit celistvost drah. Funkční MR lze použít pro ozřejmení kortikální reorganizace, respektive plasticity mozku.
Doc. Vaněčková shrnula, že v současnosti jsou za hlavní přínosy monitorace MR považovány možnost predikce klinického stavu, plánování léčebné strategie s cílem dlouhodobé stabilizace choroby, monitorace úspěšnosti léčby a sledování její bezpečnosti.
Co nám pomáhá v predikci?
Zcela praktické zkušenosti předala auditoriu MUDr. Dana Horáková, Ph.D. (RS centrum Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN Praha), v prezentaci nazvané Atrofie mozku jako prediktor budoucí disability a ukazatel aktivity nemoci. Jako základ pro svá tvrzení použila dr. Horáková data ze studie ASA, tedy z minimálně devítiletého sledování 181 pacientů sledovaných ve dvou RS centrech (1. a 2. LF UK v Praze), kteří byli do studie zařazeni v letech 1999 až 2003. Věkový průměr v době zařazení byl 31 let a ve všech případech šlo o remitentní‑relabující formu RS s mediánem trvání choroby 3,7 roku. Všichni byli léčeni interferonem β‑1a. Jako kritérium progrese byl použit vzestup v hodnotící škále disability Expanded Disability Status Scale (EDSS) alespoň o jeden stupeň, který přetrvával alespoň 12 měsíců. „Ve studii po devíti letech 110 pacientů (60,8 %) progredovalo. Průměrná hodnota EDSS na počátku studie byla 2, u zhoršené skupiny se za devět let zvýšila na 4, což nemůžeme považovat za uspokojivé,“ prohlásila dr. Horáková. U mnoha pacientů jsme sice dosáhli stabilizace choroby, ale na tehdy dostupné léčbě u podstatné části nemocných RS progredovala. „V současnosti však máme daleko širší portfolio léčebných možností, které mohou osud většiny nemocných změnit. Pacienti ze studie ASA podstoupili velké množství vyšetření magnetickou rezonancí (MR),“ tvrdí dr. Dana Horáková a dodává: „Je naší povinností poznatky ze studie zužitkovat a zkušenosti uplatnit v klinické praxi, abychom neopakovali stejné chyby.“
Klíčovou otázkou je, zda již v prvním roce sledování bylo možné na základě MR stanovit, jak bude RS postupovat. Při revizi MR snímků byly hodnoceny objemy lézí na T1 a T2 vážených obrazech, dále celková atrofie, atrofie bílé a šedé hmoty a atrofie corporis callosi. Které parametry nejlépe predikovaly průběh, však slíbila přednášející sdělit až v závěru přednášky.
V mezičase zabrousila do historie měření mozkové atrofie. Magnetická rezonance se v klinické praxi používá od konce osmdesátých let minulého století a v devadesátých letech již byla použita i ve velkých klinických studiích s interferony a glatiramer acetátem (GA). Už v té době bylo jasné, že samotné léze nejsou zcela spolehlivým ukazatelem následného průběhu onemocnění a korelace s klinickým stavem zůstávají nízké. Již v roce 2002 byla publikována práce dr. Elizabeth Fisher z Clevelandu, USA (Neurology), o měření mozkové atrofie a o jejím vztahu k vývoji klinického stavu nemocných s RS. Šlo o výsledky analýzy u 138 pacientů (léčených interferonem β‑1a) sledovaných po dobu osmi let, z nichž 36 % dosáhlo disability vyšší než 6 na škále EDSS. Při posuzování, který parametr MR nejvíce odpovídá budoucí progresi disability, vyplynul nejvyšší význam mozkové atrofie. Přes opakované publikace o metodice a významu měření mozkové atrofie se nestalo za více než deset let od průkazu významnosti tohoto parametru měření mozkové atrofie součástí běžné klinické praxe.
K měření atrofie mozku lze použít několik metod. Můžeme však narazit na několik problémů: V začátcích léčby může dojít například k tzv. pseudoatrofii, tedy zmenšení mozkového objemu v důsledku působení protizánětlivých léků. V prvním půlroce může být úbytek objemu mozkové tkáně u léčené skupiny paradoxně vyšší než ve skupině placeba. V dalším sledování by se však efekt léčby měl projevit zpomalením úbytku mozkového objemu. Dalším důležitým momentem je správná metodika měření – při vysoké variabilitě metody nelze spolehlivě zachytit skutečný biologický efekt.
Z devadesátých let minulého století pochází mnoho studií, z nichž vychází, že léčená skupina dosahuje lepších výsledků, co se týče jak nálezů, tak progrese disability. Bohužel, většinou se jedná o kratší studie do dvou let trvání, v nichž se projevuje ještě efekt pseudoatrofie, proto výsledky nejsou zcela jednoznačné. U studie s natalizumabem (2007) je opět pozorován velký vliv pseudoatrofie v prvním roce léčby. Bylo však publikováno pozorování, že významná pseudoatrofie je projevem silného protizánětlivého účinku a předpokladem následného efektu terapie.
Podle doporučení mezinárodní expertní skupiny pro RS (2009) je pro hodnocení neuroprotektivního efektu léčby v klinických studiích nutné použít techniky, které měří celkovou mozkovou atrofii, techniky, které jsou schopné zobrazit lezionální patologii (především T1 black holes nebo magnetizační transfer), případně doplnit o vyšetření optickou koherentní tomografií.
Velkým impulzem pro zavedení sledování mozkové atrofie je příchod nových léků. Jedním z nich je již registrovaný fingolimod, který prokázal efekt na zpomalení vývoje mozkové atrofie. Loni uveřejněná studie s glatiramer acetátem, použitým již ve stadiu klinicky izolovaného syndromu, též prokázala pozitivní efekt na zpomalení úbytku mozkové tkáně.
Proč nepoužíváme měření mozkové atrofie v běžné klinické praxi, když máme přesné metody ke kvantifikaci? Z častých námitek expertů uveďme problém v interpretaci výsledků u konkrétních pacientů. Ve studiích, kde hodnotíme skupinové výsledky, jde o poměrně spolehlivý marker, ale jak tomu je u jednotlivců? Ke zkreslení může dojít v důsledku vlastního „normálního“ stárnutí mozku, které se projevuje úbytkem kolem 0,1 až 0,3 % ročně, což je výrazně pomalejší než u aktivní RS. Dalším momentem, který může výsledek vyšetření významně zkreslit, je aktuální hydratace pacienta, která se na modifikaci výsledku může podílet až jedním procentem. Významný vliv má i chronický abúzus alkoholu. Potom jde o již zmíněnou pseudoatrofii při nástupu účinku protizánětlivých léků (pacient nesmí jít na MR bezprostředně po podání vysokých dávek kortikoidů). Také obnova „přístrojového parku“ může porovnání s minulými nálezy znehodnotit. Klíčové potom je, aby bylo vyšetření jednoho pacienta prováděno na stejném přístroji. Je zkrátka hodně důvodů, proč mnozí zkušení neuroradiologové tvrdí, že měření mozkové atrofie nepatří do rutinní praxe.
„Naše pracoviště se však už v roce 1999 vydalo jinou cestou. Pro pacienty s RS používáme po celou dobu stejný MR přístroj, dodržujeme stále stejný vyšetřovací protokol, používáme stále stejný program pro kvantifikaci (Scanview. cz), který byl vyvinut na našem MR oddělení (Radiodiagnostická klinika 1. LF UK a VFN Praha), s nímž máme zkušenosti a umíme s ním pracovat,“ prohlašuje dr. Horáková. Velmi důležitá je implementace výsledků měření do klinické praxe, což zajistí jen velmi úzká spolupráce kliniků z RS centra s radiology. Oba týmy se podílejí na interpretaci a nepřetržité validaci získaných dat. V současnosti má RS centrum 1. LF UK a VFN v programu pravidelného sledování pomocí kvantitativní MR více než 3 000 pacientů.
Podle předběžných závěrů multivariační regresní analýzy se nám jako nejvýznamnější prediktivní faktory ukazují lezionální patologie – objem T1 (případně T2) lézí během prvního roku a atrofie corporis callosi v 6. a 12. měsíci sledování. Lze hodnotit více parametrů a hodnocení přizpůsobit individuálnímu průběhu RS u konkrétního pacienta. „Nikdy nespoléháme jen na jeden parametr, ale zohledňujeme více hledisek, což je v souladu s názory předních expertů, jako je například profesorka Sormani,“ říká dr. Dana Horáková.
„Přestože naši léčení pacienti z terapie profitují, nedosahují ve většině případů hodnot mozkových objemů srovnatelné zdravé populace. Stále tedy máme před sebou cíl, kterého bychom chtěli dosáhnout.
Závěrem bych chtěla všechny podpořit v úmyslu zavést měření mozkové atrofie do běžné klinické praxe. Magnetická rezonance však není naším léčebným cílem, ale jde o nástroj, kterým můžeme lépe ověřit skutečný stav aktivity nemoci u konkrétního pacienta a může nám tak pomoci najít individuálně optimální způsob léčby,“ uzavřela dr. Horáková.
Jak najít optimální surrogate marker?
Význam MR shrnul na začátku své prezentace doc. MUDr. Pavel Štourač, Ph.D. (MS centrum Nemocnice Brno‑Bohunice), jako diagnostickou, monitorační i prediktivní metodu u RS. Dále definoval zástupný parametr (surrogate marker) jako ukazatel, který nám poví něco navíc, co má význam pro optimalizaci léčby a současně vypovídá o možné prognóze konkrétního nemocného. Jako surrogate marker vidí doc. Štourač na základě zhodnocení relevantní odborné literatury narůstající rozsah T2 lézí (lesion load) který koreluje s demyelinizací, ale nikoli stoprocentně s axonální ztrátou a klinickým obrazem.
Tento klinicko‑radiologický paradox má mnoho aspektů a zahrnuje mnoho faktorů, které se podílejí na rozporu MR a klinického nálezu. Podílí se na tom nejen subjekt hodnotitele a limitované možnosti standardizace hodnotitelných kritérií a škál disability (i EDSS), jež nejsou lineární. Nelze se zcela spolehnout ani na zjištěný rozsah MR lézí, protože mnohé MR léze jsou klinicky zcela němé. Mnohdy z hodnocení vypadnou míšní změny, které mohou mít velký vliv na klinický průběh RS. Další rozpor má původ ve změnách v normálně vypadající bílé mozkové hmotě. Ze závěru mnoha klinických studií, které hodnotily korelaci T2 lézí a EDSS, vyplývá, že průřezové korelace dosahují maximálně zhruba 60 % s rozmezím od 15 %. Longitudinální korelace klinických změn a nálezů T2 MR dosahují maxima 67 %, avšak v naprosté většině se pohybují pod 20 %. Metaanalýza 1 312 pacientů z placebových skupin 11 klinických studií prokázala slabou korelaci mezi nálezy na MR (PD/T2 a objemem lézí) a stupněm EDSS v rozmezí 0 až 4. Při EDSS vyšším než 4,5 dochází k minimalizaci této závislosti a převládají neurodegenerativní změny, které nejsou reflektovatelné v PD/T2 MR obraze.
V retrospektivní studii (Mostert, 2010) bylo hodnoceno 186 pacientů se všemi formami RS po dobu 15 let. U nemocných s primárně progresivní RS došlo v 94 % k progresi T2 lézí, u remitentní‑relabující RS byla progrese MR nálezu v 50 %. Po statistickém zhodnocení byla signifikantní korelace mezi MR nálezem a progresí disability jen u remitentní‑relabující formy RS (T2 objem lézí 29 % a T2 počet lézí 32 %, p < 0,01).
Vyšší korelaci vykazoval ve studiích poměr MR T1/T2 lézí k hodnotě EDSS a podle doporučení autorů může být použit jako surrogate marker. Multicentrická studie se 182 pacienty s benigní RS (progrese EDSS nižší než 3 za 15 let) byla uzavřena poznatkem, že celkově nižší objem lézí u benigní formy RS je jejím charakteristickým rysem (Rovaris, 2010). Studie sledující více faktorů, což je současným trendem, prokázala, že výraznější disabilita je nezávisle spojena s dvěma faktory (vyšší T2 lesion volume a atrofie horní krční míchy). Multimodální hodnocení MR (mozková atrofie, atrofie corporis callosi a T2 lesion volume) je současným trendem a dává předpoklad vyšší prediktivní hodnoty pro progresi onemocnění.
Pro ilustraci uvedl doc. Štourač dvě zajímavé kazuistiky. V obou případech pacientek stejného věku s remitentní‑ ‑relabující RS s téměř shodným EDSS, při zachované úplné soběstačnosti a pracovní schopnosti jsou v pozadí naprosto odlišné nálezy na MR. Kazuistiky však nelze zaměňovat za výsledky velkých klinických studií. V loňském roce byly uveřejněny na základě dat z velkých klinických studií klinické prediktivní faktory disability u RS:
- Muži dosahují v kratší době EDSS 6 a vyšší než ženy, stejný efekt má vyšší věk při začátku onemocnění.
- Primárně progresivní forma RS vede rychleji k vyšším stupňům disability než forma remitentní‑relabující.
- Víceložisková symptomatologie je prediktivním faktorem rychlejší progrese disability než monofokální symptomatologie.
- Motorické a/nebo mozečkové příznaky na počátku onemocnění předpovídají rychlejší dosažení EDSS 6 a vyšší v porovnání s očními a senzorickými příznaky.
- Přetrvávající neurologický deficit/ příznaky po atace předznamenávají rychlejší dosažení EDSS 6.
- Vyšší relaps rate v prvních pěti letech po začátku onemocnění vede k rychlejšímu dosažení EDSS 6,0. Nálezy na MR mají nezpochybnitelnou prediktivní hodnotu. Jde zejména o:
- T2 lesion load u CIS funguje jako predikce konverze do remitentní‑relabující RS.
- T2 lesion load u remitentní‑relabující RS představuje slabou predikci progrese disability.
- Mozková atrofie u CIS, remitentní‑relabující a primárně progresivní RS je dobrým prediktorem progrese disability EDSS po deseti letech (korelační koeficient 0,74).
- Atrofie šedé hmoty v časné fázi remitentní‑relabující a primárně progresivní RS představuje také dobrý prediktor disability.
- Regionální atrofie šedé hmoty u CIS, remitentní‑relabující a primárně progresivní RS vykazuje dobrou korelaci s progresí disability a kognitivního deficitu.
- Lesion load v šedé hmotě u remitentní‑relabující RS má dobrou korelaci s atrofií šedé hmoty a progresí fyzické a kognitivní disability.
- Spinální atrofie u CIS a remitentní‑relabující RS predikuje disabilitu lépe než T2 lesion load.
Závěrem doc. Pavel Štourač podotkl, že prognostické faktory dlouhodobé disability u RS jsou vysoce žádoucí za účelem monitorace přirozeného průběhu onemocnění i jeho terapeutického ovlivnění. Konvenční parametry MR, zejména T2 lesion load vykazují slabou prediktivní hodnotu vzhledem k budoucí disabilitě. Nejvýraznější prediktivní hodnoty z konvenčních parametrů vykazuje celková atrofie mozku, méně i míšní atrofie. Kombinace parametrů MR obecně zvyšuje prediktivní hodnotu, nikoli však stoprocentně. Nezbytná je a zůstane kombinace parametrů MR s biologickými a klinickými parametry pro předpověď prognózy nemocného.
Zdroj: Medical Tribune