Hlavní tabu pro vyšetření MR prolomeno
Podle dostupných údajů je z důvodu přítomnosti kardiostimulátoru MR vyšetření kontraindikováno u cca dvou milionů obvatel Evropy, přičemž se dá předpokládat, že 50 až 75 % z nich bude MR v průběhu dalšího života vyžadovat. Tato situace logicky vyžaduje rychlou reakci a staví před výrobce zdravotnických přístrojů velkou výzvu. V této situaci přichází firma Medtronic s revolučním řešením v podobě MR kompatibilního přístroje s označením EnRhytm MRI SureScan. Jedná se o DDR přístroj s aktivními, rovněž MR kompatibilními elektrodami CapSureFix MRI, pracující v režimu on-demand s možností přeprogramování na režim fixed-rate, který je právě využíván v průběhu MR vyšetření.
V České republice byl tento revoluční, MR kompatibilní kardiostimulátor registrován teprve před několika dny, přesněji 1. dubna. První zkušenosti s vyšetřením magnetickou rezonancí u nemocných s tímto typem kardiostimulátoru v rámci klinické studie s 50 pacienty představil na 13. vědeckém zasedání MR sekce České radiologické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Josef Vymazal, D.Sc., primář Radiodiagnostického oddělení Nemocnice Na Homolce. Využili jsem této příležitosti a položili prof. Vymazalovi několik otázek:
Mohl byste zmínit hlavní důvody, které jsou u jiných typů kardiostimulátorů příčinou absolutní nekompatibility s MR vyšetřením?
V dnešní době v podstatě každý medik ví, že přítomnost kardiostimulátoru je absolutní kontraindikací k vyšetření MR, protože pacient by v takovém případě byl přímo ohrožen na životě. Za prvé může být vysoký obsah feromagnetických materiálů v magnetickém poli příčinou pohybu, vibrací a zahřátí stimulátoru, což může vést k dislokaci, poškození okolních tkání, ale i samotného přístroje. Dále materiál samotných stimulačních elektrod může způsobit jejich zahřátí, a tím termickou nekrózu myokardu. A konečně proměnné pole, protože magnetická rezonance používá jak pole statické, tak nejméně dva typy proměnných polí, pravděpodobně interferuje se samotným režimem kardiostimulátoru, což by ale jistě lépe zodpověděl kardiolog nebo příslušný technik.
V čem tedy vidíte unikátnost přístroje EnRhytm MRI SureScan v porovnání s jeho předchůdci?
Jedná se o historicky první kardiostimulátor, který je kompatibilní s magnetickou rezonancí, což představuje naprosto revoluční událost, která prolamuje hlavní tabu, jež při vyšetření MR platilo téměř 30 let. Kompatibilita je dána jednak snížením obsahu feromagnetických materiálů, jednak speciálním designem přístroje i elektrod a možností přepnutí do tzv. SureScan stimulačního módu, který zajistí správnou funkci v magnetickém poli.
V jakém typu MR přístrojů mohou být pacienti s EnRhytm MRI SureScan kardiostimulátorem vyšetřováni?
Tyto kardiostimulátory byly vyzkoušeny pouze na přístrojích o síle vnějšího pole 1,5 tesly, čemuž odpovídá rezonanční frekvence 64 MHz. V tomto případě neplatí pravidlo, že je-li nějaký implantát bezpečný v poli vyšší síly, je automaticky bezpečný i v poli nižší síly. U tohoto kardiostimulátoru to automaticky neplatí a smí se používat jen v poli 1,5 tesly, to ale naštěstí představuje drtivou většinu MR přístrojů používaných v České republice.
Jaké typy vyšetření, respektive jaké orgány či oblasti lze u těchto pacientů magnetickou rezonancí vyšetřovat?
V tuto chvíli je, z bezpečnostních důvodů, vyloučena – ne z vyšetření, ale ze zacentrování – oblast mezi prvním krčním a dvanáctým hrudním obratlem. To znamená, že tyto oblasti lze vyšetřovat pouze tzv. off-centre technikou, kterou ale moderní přístroje nabízejí. V současnosti tak lze u těchto nemocných bez problémů realizovat zobrazení mozku, bederní páteře, oblasti malé pánve, kolenního kloub, tj. velkou většinu z celkového počtu vyšetření prováděných magnetickou rezonancí.
Existují nějaké kontraindikace pro MR vyšetření u těchto pacientů, případně další omezení?
Především tento kardiostimulátor není automaticky MR kompatibilní, před vlastním vyšetřením musí být přepnut do asynchronního módu, což musí provést kardiolog nebo specializovaný technik. Bez tohoto přeprogramování, a to je velmi důležité, neboť pacient může být přivezen do nemocnice v akutním stavu, nesmí být vyšetření MR provedeno. Platí zde stejná kontraindikace jako u ostatních kardiostimulátorů. Dalším omezením je, podobně jako u ostatních implantátů, že systém musí být zaveden nejméně šest měsíců předtím, než je rezonance prováděna. Je nutné připomenout, že MR kompatibilita není dána jen vlastním kardiostimulátorem, ale též přítomností kompatibilních elektrod, což lze ověřit na rentgenovém snímku hrudníku, kde je viditelný učitý radiokontrastní symbol, který identifikuje jak MR kompatibilní kardiostimulátor, tak elektrody. Přítomnost ještě jiných elektrod je samozřejmě také kontraindikací k vyšetření magnetickou rezonancí.
Ovlivnila přítomnost kardiostimulátoru nějakým způsobem kvalitu zobrazení? V oblastech, které jsme v rámci studie zobrazovali, implantovaný kardiostimulátor kvalitu obrazu neovlivnil. Je otázkou, jaká bude situace při kardiologických zobrazeních nebo jaká bude kvalita obrazu při technice off-centre. V těchto případech je možné, že kvalita bude trochu horší, to ale ukáže až budoucnost.
Můžete ve stručnosti uvést praktický postup při MR vyšetření pacientů s EnRhytm MRI SureScan stimulátorem?
My jsme zatím prováděli všechna vyšetření pouze v rámci klinické studie, takže ta vlastní praxe nás teprve čeká. Předpokládáme ale, že budeme dodržovat stejný postup jako v uvedené studii. To znamená, že vyšetřující radiolog si předem na rentegenovém snímku hrudníku ověří, že se jedná o tento typ kardiostimulátoru a elektrod, a poté buď před jeho zraky provede kardiolog nebo určený technik přeprogramování přístroje do MR kompatibilního asynchronního módu nebo bude mít pacient jednoznačně dané písemné potvrzení s datem a časem o tom, že požadované přenastavení bylo provedeno. Teprve poté je možno realizovat vlastní MR vyšetření.
Jakým způsobem zajišťujete bezpečnost pacientů s tímto kardiostimulátorem v průběhu MR vyšetření, je pacient monitorován?
Vzhledem k tomu, že se přece jen nejedná o zcela nemagnetický přístroj, je potřeba pacienta během vyšetření pečlivě monitorovat. V rámci studie jsme pulsní oxymetrií sledovali saturaci krve kyslíkem a monitorovali srdeční rytmus pomocí EKG. V zásadě by ale stačilo pouze jedno z uvedených vyšetření.
Zavádění každé nové technologie je vždy spjato s určitými problémy. Jaké problémy podle vás čekají na EnRhytm MRI SureScan?
Uvedením tohoto přístroje začíná období, které bude trvat nejméně deset, ale pravděpodobně i více let, kdy budou mít pacienti různé typy kardiostimulátorů, jak MR kompatibilních, tak nekompatibilních, což s sebou ponese některé problémy. Pro laiky bude velmi obtížné pochopit, proč někteří pacienti s kardiostimulátorem MR vyšetření podstoupit mohou, a někteří ne. Navíc bude velmi obtížné překonat zažitý postoj radiologů, jak lékařů, tak laborantů, kteří byli po téměř celou jednu generaci vychováváni v tom, že implantovaný kardiostimulátor je absolutní kontraindikací k vyšetření magnetickou rezonancí. Maximální pozornost bude muset být věnována exaktní identifikaci nemocných s kompatibilními kardiostimulátory, aby nedošlo k fatální chybě.
Zdroj: