Hidradenitis suppurativa není jen nemocí kůže

Evropská nadace pro hidradenitis suppurativa již popáté zorganizovala mezinárodní konferenci o tomto závažném kožním onemocnění. Letos se konala 10.–12. února 2016 v Langenbeck‑Virchow‑Haus v centru Berlína.

Kožní onemocnění jsou někdy bagatelizována, často však mají velmi významný negativní vliv na celkový zdravotní stav pacientů a především na kvalitu jejich života. Kůže je bohatě inervovaná volnými nervovými zakončeními a její, byť drobné hlubší poškození je značně bolestivé. Kromě toho se kvalita kůže promítá do sociálních vztahů a do celkové psychické pohody. „Jednou z nemocí, která je pro postižené zdrojem významných omezení, je hidradenitis suppurativa (HS), chronické zánětlivé onemocnění postihující oblasti bohaté na apokrinní žlázy. Hidradenitis suppurativa je tradičně zařazena mezi vzácné patologie, nověji se ale ukazuje, že je významně poddiagnostikována a její prevalence v populaci se pohybuje až kolem jednoho procenta. Včasné rozpoznání je o to důležitější, že dnes již existuje účinná léčba zahrnující inhibitor TNFα adalimumab,“ řekl na kongresu Evropské nadace pro hidradenitis suppurativa (EHSF) v Berlíně prof. dr. Brian Kirby ze St. Vincent’s University Hospital v Dublinu v Irsku.

Hidradenitis suppurativa byla poprvé popsána v roce 1839, do konce 19. století však byla považována za onemocnění ekkrinních žláz. Zapojení apokrinních žláz bylo potom objeveno v roce 1939, postupně se ale přišlo na to, že apokrinní žlázy procházejí zánětlivými změnami až sekundárně a základem pro rozvoj onemocnění je folikulární okluze. Mezi historická označení HS potom patří acne inversa nebo Vernueilova choroba.

Hidradenitis suppurativa se projevuje přítomností chronických a recidivujících zánětlivých lézí, nodulů, abscesů, secernujících píštělí a jizvení. Vyskytuje se především v axilární, inguinální, perianální a gluteální oblasti. Přesná etiologie choroby není známa, předpokládá se nejprve okluze vlasového folikulu s následným rozšířením až rupturou jeho infundibula, která v okolí podnítí rozsáhlou zánětlivou reakci. Součástí rozvoje onemocnění je také zvýšené riziko sekundární infekce a vliv bakteriálního mikrobiomu. Mezi hlavní rizikové faktory patří kouření a obezita – režimová opatření jsou tak základem účinné léčby. Závažnost postižení může rovněž prohlubovat tření v postižených oblastech, některá farmaka (například lithium) nebo hormonální vlivy.

Hidradenitis suppurativa je často sdružena s dalšími onemocněními, popsána je souvislost s metabolickým syndromem a s některými druhy malignit. „Podle studie uveřejněné v roce 2001 v časopise Archives of Dermatology vykazovali nemocní s HS zvýšené riziko rozvoje jakékoliv zhoubného nádoru. Během sledovaného období se u pacientů vyskytly o 50 % častěji než u zdravých kontrol. Jednalo se především o nemelanomové kožní nádory, o karcinom bukální sliznice a o primární hepatom. Jiná práce, publikovaná ve stejném roce v časopise British Journal of Dermatology, zase zjistila významnější incidenci artritidy s negativním revmatoidním faktorem u HLA‑B27 negativních nemocných s HS. Artritida je u nich nejčastěji asymetrická a postihuje zejména periferní klouby,“ komentoval prof. Kirby.

Zajímavý je vztah s Crohnovou chorobou, která byla analyzována například v práci uveřejněné v British Journal of Dermatology v roce 2001. Ukázalo se v ní, že ze 158 nemocných s Crohnovou chorobou trpí zároveň hidradenitis suppurativa 17 % osob s tím, že HS byla odhalena v průměru 3,5 roku od diagnózy idiopatického střevního zánětu. Také v léčbě Crohnovy choroby se přitom uplatňují inhibitory TNFα a nemocní, kteří trpí oběma onemocněními, by tak mohli mít například výrazný prospěch z léčby adalimumabem. Pacienty s HS trápí v neposlední řadě také psychické poruchy, 5,9 % z nich postihuje deprese a 3,9 % pacientů zaznamenalo klinicky významnou úzkost. Mezi vzácnější komorbidity patří folikulární okluzní tetráda, keratitis‑ichthyosis‑deafness syndrom, Dowlingova–Degosova nemoc, SAPHO syndrom nebo PAPA syndrom či anémie.

Profesor Kirby hovořil především o výzvách v koordinaci terapie HS: „Nemocní s HS patří do poměrně rizikové skupiny. Jsou převážně obézní, silně kouří a mají zvýšené riziko metabolického syndromu. Tuto závislost popsala například práce uveřejněná v roce 2012 v časopise PLoS One. V ní bylo 80 nemocných s HS porovnáváno oproti jedincům bez HS. Metabolický syndrom se objevil u 40 % pacientů s HS a jenom u 13 % kontrol. Nemocní s metabolickým syndromem mají přitom oproti zdravé populaci trojnásobné riziko infarktu myokardu, pětinásobné riziko diabetu druhého typu a 2,5násobnou celkovou mortalitu. Pacient s metabolickým syndromem se navíc dostává do začarovaného kruhu, v jehož centru je inzulinová rezistence.

„Hidradenitis suppurativa je navíc chronické, rekurentní onemocnění, které se projevuje akutní sekrecí, bolestí a zapáchajícími lézemi. Narušuje tak jak osobní vztahy postižených, tak jejich pracovní možnosti. Pacienti jsou často nezaměstnaní, což dále negativně ovlivňuje jejich sebevědomí a pohodu,“ upozornil a pokračoval: „Zánětlivý charakter HS dokládá studie publikovaná v roce 1999 v časopise Circulation, ve které se ukázalo, že nemocní s HS mají průměrnou hodnotu CRP 8,1 mg/l (norma 1,0–3,0 mg). Koncentrace CRP korelovala rovněž s tíží onemocnění podle Hurleyho klasifikace a s mírou inzulinové rezistence. Z literatury je přitom zřejmé, že nemocní s chronickým zánětem a se zvýšenou koncentrací CRP jsou náchylnější k fatálním i non‑fatálním kardiovaskulárním příhodám, včetně infarktu myokardu,“ sdělil prof. Kirby.

Epidemiologickou situaci u pacientů s HS ilustroval prof. Kirby dosud nepublikovanými daty, která byla získána na jeho pracovišti od 37 žen a 13 mužů s HS. Medián jejich věku byl 37 let a medián BMI 32 kg/m²: „Ve sledovaném souboru mělo adekvátní hodnotu BMI jenom 12 % pacientů. Třetina potom měla BMI v pásmu nadváhy a u zbytku převyšovala hodnota BMI 30 kg/m²; 48 % nemocných trpělo metabolickým syndromem a čtyři pacienti v tomto mladém souboru byli dokonce diabetici; 68 % sledovaných osob kouřilo, 64 % mělo hypertenzi, 22 % hypetriglyceridémii a 64 % sledovaných vykazovalo známky rezistence k inzulinu,“ popsal a dodal: „Zátěž na kvalitu života je tak u postižených HS velmi významná. Nemocní vykazují horší skóre v dotazníku DLQI (Dermatology Life Quality Index) než u většiny jiných kožních onemocnění, včetně například psoriázy, nejvýznamnějším faktorem invalidity je přitom bolest s tím, že její míra úzce koreluje s počtem aktivních lézí. Nemocní s HS mají sníženou pracovní schopnost, v práci chybějí kvůli tomuto onemocnění ročně asi 26 dní s tím, že alespoň nějakou absenci zaznamená 58 % z nich. Desetina pacientů o zaměstnání kvůli HS přijde a 23 % věří, že HS omezuje jejich vyhlídky na povýšení. Vedení léčby HS tak musí být především komplexní a multidisciplinární a kromě léčby kožních lézí často zahrnuje opatření sekundární prevence, interní, psychologickou nebo chirurgickou péči,“ zamyslel se prof. Kirby.

Léčba HS se v iniciálních fázích opírá o lokální terapii antibiotiky, antiseptiky nebo o dlouhodobé systémové podávání antibiotik. U pokročilejších forem se doporučují jako druhá nebo třetí linie léčby retinoidy, antiandrogeny, kortikoidy nebo cyklosporin A. „Také HS ale patří mezi onemocnění, v jejichž léčbě se uplatňují monoklonální protilátky. Indikován je adalimumab, protilátka, která váže mediátor zánětu TNFα. Právě exprese TNFα je v lézích HS zvýšená, stejně jako exprese dalších zánětlivých působků, včetně IL‑1, IL‑17 nebo IL‑10, jak popsala například práce uveřejněná v časopise British Journal of Dermatology loni. Podle jiné práce, publikované ve stejném časopise již v roce 2011, se ukázalo, že koncentrace zánětlivých markerů v lézi dobře koreluje s tíží onemocnění. V rámci klinického testování adalimumabu bylo dosud provedeno celkem 15 studií.

Účinek adalimumabu u nemocných se středně závažnou až závažnou HS byl analyzován v rámci série placebem kontrolovaných studií III. fáze PIONEER I a II. Koncepce obou prací byla velmi podobná, nemocní v nich byli randomizováni k 12týdennímu podávání adalimumabu nebo placeba. Ve studii PIONEER I přešli následně pacienti z užívání placeba na léčbu aktivní látkou, ve studii PIONEER II pokračovali v podávání placeba. Nemocní léčení aktivní látkou od začátku sledování byli rerandomizováni buď k pokračování užívání 40 mg každý týden, nebo k podávání adalimumabu pouze jednou za dva týdny, nebo k podávání placeba. Druhá fáze potom trvala 24 týdnů. Nemocní ve studii PIONEER II mohli rovněž konkomitantně užívat některá perorální antibiotika. Primárním sledovaným ukazatelem byl počet nemocných, kteří ve dvanáctém týdnu dosáhli odpovědi podle HiSCR skóre (Hidradenitis Suppurativa Clinical Response), tedy alespoň 50% redukce počtu abscesů a zánětlivých nodulů, a to bez zvyšování počtu abscesů a secernujících píštělí. To se v rámci PIONEER I podařilo u 41,8 % nemocných ve skupině s léčbou adalimumabem, ve srovnání s 26 % užívajícími placebo. Analogicky ve studii PIONEER II dosáhlo HiSCR 58,9 %, respektive 28,9 % nemocných. Nemocní, kteří dostávali adalimumab, udávali rovněž statisticky signifikantně zlepšení skóre kvality života DLQI než ti, kteří užívali placebo. Nežádoucí účinky jsou srovnatelné s jeho použitím v ostatních indikacích. Adalimumab tak vykázal velmi slibný potenciál v léčbě HS a měl by být zvážen zejména u nemocných, u kterých se konvenčními metodami nedaří dosáhnout uspokojivé odpovědi,” řekl prof. Kirby.

Prof. Kirby připomněl také použití jiných látek s imunomodulačním účinkem v léčbě HS: „Použití cyklosporinu bylo popsáno ve třech různých studiích s tím, že výsledkem je pouze úroveň důkazů C. Jedna z prací byla například provedena jen se čtyřmi pacienty, kteří užívali 2–6 mg cyklosporinu denně po dobu 4–15 měsíců. Signifikantní odpovědi na léčbu dosáhli dva z nich, ostatní potom vykázali středně významnou odpověď.“

O integrovaném vedení léčby HS hovořil na setkání také dr. Thrasyvoulos Tzellos ze Severonorské univerzitní nemocnice v Tromsø v Norsku. Ten zdůraznil důležitost kombinační léčby HS: „Všechny látky používané v terapii HS mají svá pozitiva i negativa. Jejich pečlivým výběrem a zvolením správné délky léčby lze předejít řadě nežádoucích účinků i vzniku antibiotické rezistence. Kombinovat přitom lze jak topické prostředky a systémová antibiotika, tak například adalimumab nebo léky hormonální povahy. S hormony je nicméně nutné zacházet opatrně, neboť jejich nežádoucím účinkem může být nárůst tělesné hmotnosti, který je právě u populace nemocných s HS velmi nežádoucí. Pozornost je nutné věnovat rovněž možným interakcím s léčivy používanými v terapii četných komorbidit. S výhodou tak lze podat monoklonální protilátku, která nabízí dostatečnou účinnost v rámci jednoho přípravku. V případě, kdy není konzervativní léčba dostatečně účinná, lze přistoupit k chirurgickému řešení s odstraněním celého ložiska HS. I v tomto případě se ale může uplatnit současná farmakoterapie. Samostatnou kapitolou je potom podpůrná léčba nemocných s HS, včetně léčby bolesti. Zde se uplatňují především topická analgetika, paracetamol, nesteroidní antiflogistika, perorálně podávané opiáty a antidepresiva, včetně SSRI a SNRI,“ upozornil.

Zajímavá data v tomto smyslu přinesla práce, která byla publikována v časopise British Journal of Dermatology v roce 2012, v jejímž rámci bylo podávání anti‑TNFα u většiny z 30 zahrnutých nemocných doplněno chirurgickou léčbou. Sledován byl především vliv léků na redukci postoperačního zánětu, který potencuje rozvoj píštělí a sinusů. „Ukázalo se, že nemocní užívající adalimumab vykazovali rychlejší hojení i delší období bez projevů onemocnění. Nabízí se tak možnost perioperačního podávání adalimumabu nemocným s HS, jehož účinnost a bezpečnost popíše do budoucna například právě probíhající studie SHARPS,“ uvedl dr. Tzellos.

Doktor Tzellos rovněž zdůraznil význam modifikace životního stylu u nemocných s HS. Normalizace tělesné hmotnosti je spojena s rezolucí lézí a s nižší incidencí zánětlivých vzplanutí. Celkově příznivé pro organismus je rovněž omezení kouření. „Bohužel současné snížení tělesné hmotnosti a ukončení kouření je pro nemocné velmi obtížné a často se setkáváme s tím, že omezením jednoho zlozvyku se posiluje zlozvyk druhý. Za přítomnosti aktivních lézí je navíc jakýkoliv sport velmi obtížný, neboť jsou bolestivé a zvýšené pocení komplikuje udržení dostatečné hygieny. Ideální je tak pacienta nejprve účinně zaléčit a podpořit ho v dodržování zdravého životního stylu během následného ústupu choroby. I v tomto případě má potenciál dostatečně účinná léčba, jako je adalimumab,“ dodal.

O praktických zkušenostech s týmovou spoluprací hovořila na setkání dr. Barbara Horváth z nemocnice UMCG v Groningenu v Nizozemsku: „Pacienti s HS jsou často velmi komplexně nemocní, což musí respektovat také zdravotní péče. Koordinovat by ji měl zpravidla dermatolog, který spolupracuje nejenom s chirurgy, ale vzhledem ke zvýšenému výskytu komorbidit také s gastroenterology, revmatology, praktickými lékaři a s psychology. Klíčová je ale i role sester. Na našem pracovišti máme speciálně vyškolené sestry, které tuto mezioborovou spolupráci sledují a dohlížejí na ni. Zároveň máme pro pacienty zavedenu linku, na kterou mohou kdykoli zatelefonovat, když mají jakékoli problémy nebo dotazy. Vzhledem k povaze jejich onemocnění se tento postup ukázal jako velmi žádoucí,“ doplnila dr. Horváth.

Zdroj: