Hidradenitis suppurativa a psoriáza – co mají společného?

Dvěma kožním onemocněním, která se vyznačují podobnými rysy, mimo jiné elevací prozánětlivého cytokinu TNFα, komorbiditami a významným dopadem na kvalitu života pacientů, bylo věnováno satelitní sympozium farmaceutické společnosti AbbVie. Sympozium bylo součástí 23. národního dermatologického kongresu s názvem Potenciál dermatologie v době plné změn, probíhajícího ve dnech 24. až 25. listopadu v Brně. Přednášek se ujaly prim. MUDr. Alena Machovcová, Ph.D., MBA, z Dermatovenerologického oddělení Fakultní nemocnice v Motole, která shrnula informace o diagnóze a komorbiditách hidradenitis suppurativa, a prim. MUDr. Hana Bučková, Ph.D., z Dětského kožního oddělení Pediatrické kliniky Fakultní nemocnice v Brně, jež se soustředila na rizika a screening psoriázy u dětí. A jak už bývá na podobných setkáních dermatologů zvykem, obě přednášky obsahovaly i kasuistiky z praxe s bohatou fotodokumentací.

Hidradenitis suppurativa a související komorbidity

„Název onemocnění hidradenitis suppurativa (HS) pochází z řečtiny, kde ‚hidros‘ znamená pot a ‚adenas‘ žlázy. V praxi se rovněž můžeme setkat s termínem acne inversa. Podíváme‑li se do historie, poprvé bylo toto onemocnění popsáno ve 40. letech 19. století a již v té době si lékaři všimli jeho vazby na apokrinní potní žlázy. Jistě není bez zajímavosti, že hidradenitidou trpěl během svého života i Karel Marx,“ řekla v úvodu svého sdělení prim. Machovcová. Hidradenitis suppurativa je chronické bolestivé obtěžující onemocnění postihující mladé aktivní jedince ve druhé až třetí dekádě života. Prevalence se odhaduje mezi jedním až čtyřmi procenty s dominancí u žen. V klinickém obrazu převažují recidivující zánětlivé noduly, abscesy a píštěle, které jsou doprovázeny jizvením. Distribuci lézí nacházíme v místech, kde se vyskytují apokrinní žlázy, především v intertriginózní lokalizaci. Ženy mívají častěji postiženy axily, třísla a submammární oblast, zatímco u mužů je častější postižení perianální a gluteální. Patofyziologie HS souvisí s primární folikulární okluzí, kdy dojde k tvorbě cysty. Ruptura folikulu nastartuje lokální imunitní reakci vedoucí k tvorbě zánětu, abscesu, a vzniku secernujících píštělí a doprovodnému jizvení. To vše je doprovázeno intenzivní bolestí.

Diagnostika hidradenitis suppurativa

Laboratorní marker pro stanovení přesné diagnózy není znám, onemocnění je diagnostikováno při splnění všech tří kritérií, kterými jsou:

• typické klinické projevy (hluboce lokalizované noduly, abscesy, píštěle, jizvení),

• typická topografie (jedna či více lézí v predilekčních oblastech),

• typický průběh (chronicita s recidivami; dvě recidivy během 6 měsíců).

Závažnost HS lze z hlediska praktičnosti a jednoduchosti hodnotit podle Hurleyho stupnice. Stupeň 1 zahrnuje izolované nebo vícečetné abscesy. Stupeň 2 recidivující abscesy, píštěle a jizvy vyskytující se ve více než v jedné lokalizaci. Stupeň 3 se vyznačuje difuzním zasažením celé oblasti, vícečetnými, navzájem propojenými píštělemi a abscesy. „Je potvrzeno, že hidradenitis suppurativa je podobně jako psoriáza systémové onemocnění, což bylo dokázáno v klinické studii srovnávající pacienty s hidradenitidou a zdravé dobrovolníky. U nemocných s HS byla v jejich epidermis zjištěna zvýšená koncentrace prozánětlivých cytokinů IL‑1β, IL‑10, IL‑17 a TNFα, a to i mimo viditelné hranice projevů nemoci, což vysvětluje recidivy po chirurgických zákrocích. Dále byla prokázána zvýšená hodnota CRP, FW a leukocytóza, které jsou však nespecifickými markery doprovázejícími zánět. Trvale zvýšená přítomnost mediátorů zánětu způsobuje u pacientů s těžkou formou HS kromě recidiv i akcelerovanou aterogenezi. Měřením plaků v karotidách nemocných s HS bylo zjištěno větší riziko subklinické aterosklerózy a z toho plynoucí i zvýšené kardiovaskulární riziko,“ upozornila prim. Machovcová.

Choroby asociované s hidradenitis suppurativa

Pacienti s HS trpí závažnými komorbiditami a komplikacemi, stejně jako psoriatici. Mezi typické komorbidity pacientů s HS patří metabolický syndrom a obezita. Dále se u nich často setkáváme s autoimunitními chorobami typu nespecifických střevních zánětů (IBD) a se spondylartritidou. Z dalších nemocí jsou pacienti náchylní k rozvoji deprese, abúzu alkoholu, nikotinismu a uvádějí také sníženou kvalitu života. Onemocnění doprovází řada komplikací, jako je hypoproteinémie, anémie, lymfedém, lymfomy, amyloidóza a dlaždicobuněčný karcinom, i když u tohoto onkologického onemocnění činí podle studie riziko pouze 0,5 procenta. „Metabolický syndrom se u pacientů s HS vyskytuje jedenapůlkrát až čtyřikrát častěji než u zdravých jedinců. U pacientů s HS typicky nacházíme více projevů metabolického syndromu, jako je diabetes mellitus 2. typu, hypertenze, abdominální obezita a dyslipidémie (hypertriglyceridémie, zvýšená koncentrace HDL cholesterolu), přičemž nebyla zjištěna asociace metabolického syndromu a tíže onemocnění,“ konstatovala prim. Machovcová. Pacienti s nespecifickými střevními záněty (IBD) vykazují oproti běžné populaci devětkrát vyšší riziko vzniku HS, 17 až 26 procent pacientů s Crohnovou chorobou a 14 až 18 procent pacientů s ulcerózní kolitidou trpí současně HS. U pacientů s IBD se častěji vyskytují perianální a perineální lokalizace. HS a IBD mají celou řadu společných znaků včetně klíčových rizikových faktorů, vysoké koncentrace TNFα a odpovědi na léčbu inhibitory TNFα. HS je spojována i se zánětlivým kloubním postižením, zejména HLA‑B27 a RF negativní artritidou, která se projevuje stejně jako psoriatická artritida (PsA).

Kasuistika muže s hidradenitis suppurativa

Úskalí léčby HS prezentovala prim. Machovcová na případu mladého aktivního muže (1987), kterému nemoc způsobila vznik fibrózního pruhu v podpaží omezujícího elevaci horní končetiny. Postiženy byly i axily, třísla, skrotum a vnitřní plochy stehen. Muž byl nekuřák, BMI 26, RA negativní. Od roku 2013 se pro recidivující abscesy, noduly a píštěle léčil nejdříve chirurgicky, podstupoval opakované incize s krátkodobou antibiotickou terapií. Poté užíval 13 měsíců klindamycin v dávce 300 mg/den. Protože léčba nevedla k žádoucímu efektu, muž se začal léčit u léčitele, dodržoval bezlepkovou a bezmléčnou dietu, užíval koloidní stříbro. Poté, co se vrátil k lékařům, následovala terapie ciprofloxacinem, autovakcínou a amoxicilin klavulanátem. Od října 2016 je léčen adalimumabem. Adalimumab byl dávkován následovně: 1. den 160 mg, 15. den 80 mg, od 29. dne a dále 40 mg adalimumabu každý týden. Efekt za dostavil již za tři měsíce terapie. Nyní je pacient bez obtíží, přetrvávající léze budou dořešeny chirurgicky. Podařilo se mu obnovit hybnost ruky, začal opět sportovat a vrátil se do normálního života.

„Na závěr bych ráda zrekapitulovala, že včasná diagnostika je u HS velmi důležitá. Někdy trvá delší dobu, než je diagnóza stanovena, její uzavření trvá v průměru osm let. Je také potřeba myslet na komorbidity a aktivně je vyhledávat. Pokud se komorbidity potvrdí, je vhodná úzká mezioborová spolupráce dermatologa, gastroenterologa, revmatologa a kardiologa. Pacienty nabádáme, aby upravili životní styl, především zredukovali svoji hmotnost a zanechali kouření. Při adekvátní léčbě je možné nemocné s hidradenitidou vrátit do běžného života,“ uzavřela prim. Machovcová.

Rizika psoriázy u dětí a jejich screening

Psoriáza je systémové, geneticky podmíněné onemocnění chronického charakteru s remisemi a exacerbacemi, s velkou variabilitou klinických projevů, a to i u dětí. Z hlediska patofyziologie ji lze charakterizovat hyperproliferací a abnormální diferenciací keratinocytů, změnou endotelu a zánětlivou infiltrací T lymfocyty. V současné době převažuje u dospělých i dětí ložisková forma psoriázy nad formou gutátní. Inverzní forma psoriázy, stejně jako forma pustulózní a psoriatická erytrodermie, jsou v dětském věku velmi vzácné. Psoriáza se vyskytuje i v plenkové lokalizaci, na což je třeba myslet při diferenciální diagnostice. Kožním projevům psoriázy u dětí často předcházejí kloubní potíže ve formě PsA. Prevalence psoriázy v dětském věku je jedno až dvě procenta. První kožní projevy psoriázy u dětí, které připomínají seboroickou dermatitidu nebo ekzém, často nacházíme v kapiliciu (až ve 40 procentech). Prvním signálem psoriázy při kloubním postižení může být dolíčkování nehtů. Specifikem terapie psoriázy v dětském věku je důraz kladený na její bezpečnost. Stejně jako u dospělých se rozhodujeme podle závažnosti projevů, lokalizace, věku a komorbidit. „Velmi důležitá je edukace. Musíme na svoji stranu dostat nejen pacienta, ale také jeho rodiče. Velmi se osvědčila ukázka ošetřovací techniky zdravotní sestrou přímo v ambulanci. Právě chybná technika může být příčinou špatného efektu lokální terapie, která je v péči o dětského pacienta s psoriázou základem. U těžších forem nemoci a ve věkové skupině od deseti let můžeme lokální terapii kombinovat s fototerapií. Celkovou léčbu velmi zvažujeme a volíme ji pouze v indikovaných případech a po selhání předcházející terapeutické intervence,“ sdělila prim. Bučková.

Komorbidity psoriázy u dětí

V posledních letech se s komorbiditami u dětských pacientů s psoriázou setkáváme poměrně často a jedná se o stejné nemoci jako u dospělých pacientů. S přibývající obezitou v mladé generaci, která je dominantní, se rozvíjí metabolický syndrom, dyslipidémie, inzulinová rezistence a hypertenze. Při jejich podcenění hrozí velké riziko rozvoje kardiovaskulárních onemocnění. U adolescentů se setkáváme také s projevy deprese. Vznik komorbidit u psoriázy má i genetický podklad. Jsou známy geny, které se váží k psoriáze i k určitým komorbiditám. U dětí s psoriázou se častěji vyskytuje celiakie, Crohnova nemoc, ulcerózní kolitida nebo PsA.

Obezita

U dětí mezi druhým a devatenáctým rokem prudce vzrůstá prevalence nadváhy a obezity, které zvyšují riziko rozvoje metabolického syndromu. Častější výskyt obezity je připisován zvýšené expresi prozánětlivých cytokinů. Z tohoto důvodu je potřeba provádět screening obezity u dětských pacientů s psoriázou už od dvou let věku a BMI kontrolovat jednou ročně. S tím jde ruku v ruce prevence ve formě úpravy stravovacích a pohybových návyků a změny životního stylu, případně pomoc nutričního terapeuta či metabolické poradny.

Diabetes mellitus 2. typu

Diabetes 2. typu souvisí s narůstající inzulinorezistencí. Jeho rozvoj zvyšuje časný vznik psoriázy a přítomnost PsA. Screening se provádí od deseti let věku dítěte a měl by se zaměřit na hodnocení ranní glykémie nebo glykovaného hemoglobinu. Screening je vhodný hlavně u rizikových pacientů, tedy obézních, s pozitivní rodinnou anamnézou nebo gestačním diabetem u matky v průběhu gravidity s dyslipidémií.

Hypertenze

Hypertenze je u pacientů s psoriázou ve věku od tří do deseti let méně častá, nicméně od puberty se prevalence zvyšuje. Screening se provádí jednou ročně už od věku tří let. Je však třeba používat odpovídající manžety a krevní tlak hodnotit adekvátně k věku dítěte.

Idiopatické střevní záněty

„Pacienti s psoriázou mají čtyřikrát až sedmkrát zvýšené riziko Crohnovy nemoci a ulcerózní kolitidy, které často vznikají souběžně s prvními projevy psoriázy. Jako dermatologové se hlavně u těžkých forem psoriázy musíme ptát, zda dítě netrpí bolestmi břicha, průjmy nebo zpomalením či zástavou růstu, a pokud ano, dítě odešleme ke specializovanému vyšetření k dětskému gastroenterologovi,“ zdůraznila prim. Bučková.

Dyslipidémie

Porucha metabolismu krevních lipidů významně zvyšuje riziko kardiovaskulárních chorob, jako je infarkt myokardu a mozková mrtvice, které se vzhledem k subklinické ateroskleróze mohou rozvíjet již od puberty, a dále vaskulární zánět a nekalcifikované pláty v koronárních tepnách. Screening tukového metabolismu se u dětských psoriatiků zaměřuje na sledování hodnot cholesterolu, triglyceridů, LDL a HDL cholesterolu, a to jednou ročně. U hereditární dyslipidémie je vhodné koncentraci krevních lipidů kontrolovat dvakrát ročně a nasadit účinnou farmakologickou léčbu i u méně elevovaných hodnot. „Mladí neléčení nemocní se závažnou formou psoriázy mají ve věku 30 let, ve srovnání se zdravou populací, již třikrát vyšší riziko vzniku závažného infarktu myokardu nebo mozkové mrtvice,“ varovala prim. Bučková.

Psoriatická artritida

Včasná diagnostika PsA je klíčová, protože při její pozdní diagnóze a léčbě se rozvíjí nezvratné destruktivní postižení kloubů. U dětí s psoriázou předchází PsA v 80 procentech případů kožním projevům. Ve věku dvou až tří let se můžeme setkat s projevy juvenilní revmatoidní artritidy (JIA), a to více u děvčat. Typická je oligoartritida či polyartritida malých kloubů, která by neměla uniknout pozornosti. U chlapců ve věku deset až dvanáct let je častější výskyt spondylartritidy s HLA‑B27 pozitivitou. Společný výskyt obou chorob lze vysvětlit společným průnikem chromosomálních lokusů psoriatických genů a genů psoriatické artritidy na chromosomu 16. „Screening PsA by tedy měl probíhat u všech dětí s psoriázou už od raného věku a zároveň by měl být rutinní součástí každého klinického vyšetření dermatologem. Při kontrolách bychom se měli dotazovat na ranní ztuhlost, bolesti kloubů, páteře a úponů, zvýšenou únavu a všímat si i otoků kloubů,“ připomněla prim. Bučková.

Poruchy nálad, deprese, axieta

Postižení kůže může dítě stigmatizovat a dostávat do sociální izolace. Hrozí riziko uzavírání se do sebe, sebepoškozování, rozvoj deprese a úzkosti. Děti s psoriázou často v pubertě inklinují k alkoholu a drogám. Děti do 18 let by měly chodit na kontroly k dermatologovi v doprovodu rodičů. Screening by měl být postaven na orientačních dotazech zahrnujících emoce, nálady i koníčky, případně je možné použít dotazníky na screening deprese a úzkosti (PHQ‑4).

Kasuistika dívky s psoriázou léčené biologickou léčbou

U dívky (2002) s pozitivní rodinnou anamnézou se první známky psoriázy ve kštici objevily v roce 2013. V témže roce došlo po autonehodě k jejich diseminaci po těle a první hospitalizaci. Lokální léčba kombinovaná s fototerapií vedla k relativně uspokojivému stavu. Ovšem v roce 2015 došlo opět ke zhoršení. Byla indikována léčba metotrexátem v délce 16 měsíců, ale při snižování jeho dávky došlo ke generalizovanému výsevu (PASI 19,6). Následovala léčba adalimumabem v délce 12 měsíců. Během této terapie došlo k výraznému zlepšení stavu, PASI se již po 6 týdnech aplikace adalimumabu zlepšilo o 75 procent, po třech měsících o více než 90 procent. Po roce byla na žádost rodičů léčba adalimumabem postupně ukončena. Po sedmi měsících od poslední aplikace adalimumabu je pacientka zcela bez kožních projevů, ačkoli začala kouřit, a je dále sledována.

Kasuistika chlapce s psoriázou a nadváhou

Chlapec (2006) s nadváhou (BMI 88. percentil), s pozitivní rodinnou anamnézou a výskytem diabetu mellitu 2. typu v rodině matky byl léčen lokální terapií dva roky. V dubnu 2017 byl hospitalizován pro generalizované projevy. Stav se zlepšil po kombinaci lokální léčby a UVB fototerapie. Po zahájení školního roku opět došlo ke zhoršení projevů a hospitalizaci (PASI 29). Léčbu biologiky rodiče zásadně odmítají. Byl nasazen metotrexát a lokální terapie, což vedlo po 14 dnech léčby ke zlepšení PASI o 69 procent. Chlapec je dále sledován včetně komorbidit.

Kasuistika nespolupracující pacientky s psoriázou a obezitou

Dívka (1999) s obezitou (BMI 95. percentil), kuřačka, s bezvýznamnou rodinnou anamnézou, je sledována pro gutátní generalizovaný výsev psoriázy (hospitalizace 2016). Pacientka měla indikovánu lokální léčbu v kombinaci s UVB fototerapií, na kterou ovšem nedocházela. Bohužel tato nemocná je velmi neukázněná a není možné spolupracovat ani s její rodinou. Při druhé hospitalizaci (2017) se k psoriáze (PASI 36) přidala ještě hidradenitis suppurativa 1. stupně dle Hurleyho klasifikace. Nemocná kromě obezity trpí řadou komorbidit (sekundární amenorea, mírná dyslipidémie, hyperurikémie, náznak steatózy jater, inzulinorezistence), ale specializované ambulance navštěvuje velmi nepravidelně.

Pro tuto pacientku by byla vhodná biologická léčba, ale není možné ji indikovat z důvodu špatné adherence a odmítání injekční terapie jako takové. Je léčena acitretinem v nízkých dávkách, který zlepšil PASI o 74 procent. „Tuto pacientku jsem vybrala proto, abych demonstrovala, jak svízelná je někdy léčba pacientů, u nichž není možné z důvodu nespolupráce indikovat biologickou léčbu, a jak základní diagnóza, kterou je psoriáza, ovlivňuje výskyt komorbidit a dalších komplikací,“ vysvětlila prim. Bučková.

„V závěru bych chtěla zopakovat, že screening dětí s psoriázou by měl být pravidlem. Jednou ročně, a to již od dvou let věku, bychom měli kontrolovat BMI, od tří let měřit krevní tlak, od deseti let sledovat ranní glykémii nebo glykovaný hemoglobin a metabolismus tuků. Pokud má pacient diabetes mellitus 2. typu v rodinné anamnéze, lze vyšetření glykémie provádět i dříve. Při každé kontrole bychom se měli ptát na stav kloubního zdraví a monitorovat i případné střevní, respektive psychické problémy. Screening dětí s psoriázou včas odhalí komorbidity a identifikuje rizikové pacienty, u kterých je pak možné léčbu akcelerovat včasným nasazením systémové léčby. Screening rovněž odhalí možné kontraindikace systémové nebiologické léčby. U třetiny pacientů začíná psoriáza již v dětském věku, což znamená i vyšší riziko rozvoje asociovaných nemocí. Jejich adekvátní léčba významně minimalizuje dopad na zdravotní komplikace v dospělém věku,“ rozloučila se s posluchači prim. Bučková.

Zdroj: MT