Heterogenita vyšetřování TOKS táhne screening dolů

V porovnání se zahraničím v českém screeningovém programu časného záchytu kolorektálního karcinomu mají praktičtí lékaři mimořádně silnou pozici. Této své úlohy se však ujímají velmi různým způsobem, ať už jde o osobní nasazení, nebo o používané metody. Velmi živá diskuse na toto téma proběhla i v rámci Jarní interaktivní konference, kterou na konci dubna v Praze pořádala Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP. Té se kromě poskytovatelů primární péče zúčastnili i odborníci dalších specializací, kteří kolorektální screening posouvají na národní úrovni.

Česká republika se již od ledna snaží o přechod z oportunního screeningu kolorektálního karcinomu na screening plošný. Jedním z hlavních nástrojů této transformace je adresné zvaní, po kterém odborná veřejnost volala již léta. „Zvolili jsme podobný model jako například Francie, kdy se adresně zve pacient k praktickému lékaři, který pak koordinuje další postup. Program se obrací na osoby, které se screeningu neúčastní, tedy na primárně rezistentní populaci. V našem případě jde o ještě složitější systém, protože u žen je třeba jej sladit se zvaním na mamární a cervikální screening. Počet pozvaných bude zhruba 1,5 milionu, pokud adresát nezareaguje, je po roce pozván znovu,“ popsal na Jarní interaktivní konferenci prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D., předseda Společnosti pro gastrointestinální onkologii.

Co praktik, to test

Statisíce českých občanů tak v současnosti dostávají obálky s výzvou, že se mají dostavit ke svému praktickému lékaři kvůli prevenci kolorektálního karcinomu. Pokud tak učiní, mohou být vyšetřeni různými typy testů na okultní krvácení do stolice (TOKS), jak o tom hovořil MUDr. Norbert Král z Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK. Ten svou prezentaci založil na výsledcích výzkumu, který v únoru 2014 proběhl v přibližně desetině ordinací praktických lékařů pro dospělé (počet dotazovaných byl 522). Nejprve se podíval do nedávné minulosti. „V roce 2009 jsme začali s imunochemickými testy. Hodně jsme si od toho slibovali. V porovnání s guajakovými testy jsme od nich očekávali větší senzitivitu a také lepší compliance pacientů. Pokrytí cílové populace se nám skutečně podařilo do roku 2011 zvýšit, a to přibližně o sedm procent. Spolu s tím se však zvýšila pozitivita testu – a to dvakrát. Museli jsme se tedy zamyslet nad tím, jestli nemáme příliš mnoho falešně pozitivních výsledků. To také bylo jednou z motivací našeho šetření,“ popsal MUDr. Král.

Na trhu je celá řada jednorázových kvalitativních (kazetkových) imunochemických testů, které udávají výsledek pouze ve formátu „pozitivní“ nebo „negativní“. Vyznačují se různou citlivostí, tedy množstvím hemoglobinu ve stolici (tzv. cut‑off), od kterého je test pozitivní. Pro screening jsou k dispozici také automatické analyzátory imunochemických testů s nastavitelným cut‑off, které mohou poskytovat kvantitativní údaj – tedy konkrétní číslo. „Vykazujeme však jen jeden základní kód, takže z dat pojišťoven není možné jednotlivé testy mezi sebou odlišit. Proto jsme se kolegů ptali, jak konkrétně postupují,“ vysvětlil MUDr. Král.

Většina dotázaných (66 %) používá kvalitativní imunochemické testy, přibližně čtvrtina (24 %) má v ordinaci analyzátor na kvantitativní imunochemický test, 8 % posílá vzorky stolice do laboratoře a 3 % ještě stále pracují s guajakovými testy. „Očekávali jsme, že budou více zastoupeny analyzátory. Stejně tak bylo překvapivé, že – byť ojediněle – přetrvávají guajakové testy. Narazili jsme také na problém důležitý z hlediska hodnocení celého systému. Pokud lékař využívá služby laboratoře, ta už screeningový kód nevykazuje a znamená to, že se nám část screeningových dat ztrácí. Pokud se jedná o skoro deset procent, je to významné,“ uvedl MUDr. Král.

Ještě zajímavější však podle něj je, s kolika různými produkty respondenti pracují. „Jen imunochemických kvalitativních testů vyjmenovali celkem osm. Jejich cut‑off se pohybuje od 20 do 200 ng/ml. Z kvantitativních analyzátorů byly zastoupeny tři typy. Deset různých lékařů tak může mít deset různých testů s deseti různými nastaveními. Takový systém není efektivní a perspektivní. Je jasné, že zde musí dojít ke změně,“ shrnul MUDr. Král.

Pacient s pozitivním TOKS nesmí na kolonoskopii neúměrně čekat

Na tato data reagoval prof. Zavoral: „Zcela jistě je nutné testování nějak standardizovat. Hodnota cut‑off je klíčová. Žádný stát by nedoporučil používat plošně testy s cut‑off 200 ng/ml, protože bychom měli příliš mnoho falešně negativních výsledků, na druhou stranu test s nastavením cut‑off 10 ng/ml ztrácí smysl, protože kolonoskopii by musela podstoupit obrovská část pacientů. Pro pacienta je obrovský stres, když mu řekneme, že má pozitivní TOKS, a on je pak objednán na kolonoskopii za tři měsíce, protože kapacita endoskopických center je přetížena. Evropská doporučení nyní hovoří pro cut‑off v rozmezí 75 až 100 nanogramů, v našich podmínkách se zdá nejvhodnější hodnota 75 ng/ml.“

Především z pohledu analýzy dat plátců se na problematiku podíval doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D., ředitel Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity v Brně, instituce, která poskytuje onkologickým screeningovým programům datovou podporu.

Po Německu má Česká republika s kolorektálním screeningem nejdelší zkušenosti. Oportunní screening zde probíhá již čtrnáct let. Zatímco v roce 2001 bylo celkové pokrytí kolem pěti procent, v roce 2012 dosáhlo 25,8 procenta. Jde o podíl osob v cílové populaci (3 867 965 osob v roce 2012), které podstoupily test na okultní krvácení do stolice nebo primární screeningovou kolonoskopii během doporučeného intervalu, s tím, že od roku 2009 je pro věkovou skupinu 50–54 let uvažován jednoletý screeningový interval. „Je to jedno z nejvyšších čísel, jakého se na světě podařilo dosáhnout v programu, který nemá podporu adresného zvaní, avšak na výrazné snížení incidence a mortality spojené s kolorektálním karcinomem to nestačí. V tak zatížené republice by pokrytí mělo být alespoň dvakrát vyšší, aby screening měl skutečný populační dopad,“ řekl doc. Dušek.

Před zavedením adresného zvaní se nárůst počtu prováděných TOKS zpomalil. „V pokrytí cílové populace screeningem jsme dospěli k určitému plató, stejně jako k němu dospěl mamární screening, ten ale na 55 procentech pokrytí, u kolorektálního screeningu je to bohužel výrazně méně. Praktickým lékařům je ale v každém případě třeba vzdát hold, na celkovém počtu vyšetření TOKS se podílejí 86 procenty, nástup gynekologů se projevil zatím pouze cca 14% podílem na pokrytí cílové populace. Gynekologové nejvíce přispěli k pokrytí u populace žen mladších než 60 let, celkově by ale měli svůj podíl na screeningu výrazně navýšit,“ uvedl doc. Dušek.

Plátci vidí až na úroveň jednotlivé ordinace

V dosaženém pokrytí však existují obrovské rozdíly mezi kraji. Nejhůře dopadá Praha s 18,4 %, nejlépe pak s 33,7 % Olomoucký kraj. „Tento rozdíl je tak dramatický, jako by to byly dva rozdílné státy. Je to jasný znak jakési nestandardnosti tohoto programu. Stejně tak můžeme odlišit jednotlivé okresy – a pak je rozptyl ještě vyšší. Plátci ovšem mohou pracovat s mnohem podrobnějšími daty, jsou schopni se dostat až na úroveň jednotlivé ordinace a zeptat se, proč některá místa na mapě pokrytí jsou téměř bílá.“ Co je však možná ještě více na pováženou, podobné zásadní rozdíly jsou i v tom, co jednotliví praktičtí lékaři naměří. „Pozitivita TOKS s roky mírně, ale setrvale stoupá, což je pravděpodobně v pořádku. Nyní dosahuje 6,9 procenta. V pořádku ale určitě není, že mezi jednotlivými kraji se pohybuje v rozmezí od 5,2 procenta do 8,6 procenta, máme okresy, kde jsou to čtyři procenta, a pak takové, kde 12 procent. Heterogenita v pozitivitě testů jednoznačně dosahuje nepřípustně vysokých hodnot. Zase je to signál nestandardnosti používaných metod. Lidi prostě nelze zvát do prostředí, kde se pozitivita testů tak masivně liší – až už důvody jsou jakékoli. Je potřeba s tím něco dělat, což je především věc odborné diskuse, která probíhá. Nejhorší by bylo, kdyby se v médiích v době, kdy rozesíláme pozvánky, začalo psát o tom, jestli screening vůbec má smysl.“

Postavení praktických lékařů do středu screeningového programu má podle doc. Duška nesporné výhody. „Máte velké přesvědčovací schopnosti, to vy můžete pacienty do screeningu dostat, jste jim nejblíže. Je na vás, zda toto vše dokážete zúročit, nebo zda v budoucnu bude program nastaven zcela jinak a mnohem centralizovaněji, jak je v Evropě poměrně časté. To je otázka dalších dvou, tří let. Pokud se analýzou dat zjistí, že heterogenita vyšetřování TOKS vede k neúměrnému množství požadovaných kolonoskopií v důsledku falešně pozitivních výsledků, nebo ještě hůře k nárůstu intervalových karcinomů kvůli příliš časté falešné negativitě, bude nutné razantně reagovat. Takový program by smysl neměl a byl by dokonce škodlivý.

Plató, které nyní vidíme na incidenční křivce koloretálního karcinomu, může být jen nadechnutím před dalším prudkým nárůstem daným demografickým vývojem. Máme však všechny možnosti k tomu, aby se nám všem společně podařilo ji ohnout dolů,“ zakončil doc. Dušek.

Tato ambice zachránit tisíce životů ročně naráží na křehkost, kterou má v sobě tak složitý program zákonitě zabudovanou. Systém může samozřejmě selhávat v kterékoli své části – a takovým slabým místem v tomto případě může být kapacita kolonoskopických pracovišť. „Zatím stát dělá první krok, lidi zve do screeningu. Není ale úplně jasné, jak bude zajištěna průchodnost celého procesu. Mamární i cervikální screening mají svoji speciální screeningovou odbornost, která specialistům dovoluje tato vyšetření provádět mimo limity – pokud přijde více žen, mamografická centra a cytologické laboratoře s tím nemají problém. U kolorektálního screeningu tomu tak není, kolonoskopie jsou stále v systému regulací, a tak čekací doba narůstá i na několik měsíců. To by mohlo efektivitu screeningu výrazně snížit. Na posledním jednání pracovní skupiny ministerstva zdravotnictví k Seznamu zdravotních výkonů bylo řečeno, že i my budeme mít svoji odbornost, snad by to mohlo být letos vyřešeno. Pokud nebude, obávám se, že adresné zvaní nepřinese, co jsme si od něj slibovali – tedy populační dopad na incidenci a mortalitu kolorektálního karcinomu,“ varoval prof. Zavoral.

Poslední vývoj: screeningové kolonoskopie by neměly být limitovány

Dne 15. května 2014 byly na jednání Pracovní skupiny k Seznamu zdravotních výkonů Ministerstva zdravotnictví schváleny nové výkony v rámci navrhované úhradové odbornosti Screening kolorektálního karcinomu (číslo 195). Odbornost bude platná po schválení ministrem zdravotnictví ve veřejném zájmu od roku 2015. Dne 11. června 2014 pak proběhlo jednání představitelů České gastroenterologické společnosti ČLS JEP prof. Zavorala a prof. Špičáka s náměstkem ředitele VZP MUDr. Hoňkem, který přislíbil, že všechny endoskopické výkony spojené se screeningem kolorektálního karcinomu provedené v roce 2014 budou proplaceny mimo paušální platbu.

Zdroj: