Herpes zoster a postherpetická neuralgie: prevence a léčba

SOUHRN

Herpes zoster (pásový opar) diagnostikujeme klinicky na základě přítomnosti charakteristického bolestivého vezikulárního výsevu, který se vyskytuje jednostranně, v dermatomální distribuci. Ve Spojených státech amerických je dle odhadů každoročně zaznamenán přibližně jeden milion případů tohoto onemocnění, přičemž primárním rizikovým faktorem je stoupající věk. V atypických případech lze diagnózu potvrdit laboratorními testy včetně polymerázové řetězové reakce. Léčba aciclovirem, famciclovirem či valaciclovirem zkracuje dobu trvání výsevu. Bolest spojenou s akutním výsevem herpes zoster mohou zmírňovat doplňková léčiva, jako jsou opioidní analgetika, tricyklická antidepresiva či kortikosteroidy. Není zcela jasné, zda antivirová terapie podávaná v akutní fázi zajišťuje prevenci postherpetické neuralgie. Postherpetická neuralgie v distribuci odpovídající postiženému kožnímu nervu může trvat 30 dnů, ale i více než šest měsíců od zhojení lézí. Existují důkazy podporující léčbu postherpetické neuralgie tricyklickými antidepresivy, gabapentinem, pregabalinem, dlouhodobě působícími opioidy či tramadolem; méně přesvědčivé důkazy hovoří pro využití kapsaicinového krému nebo lidokainových náplastí coby léčiv druhé linie. U většiny dospělých ve věku 60 let a starších je doporučována prevence herpes zoster a postherpetické neuralgie pomocí očkování.

SUMMARY

Herpes zoster (shingles) is diagnosed clinically by recognition of the distinctive, painful vesicular rash appearing in a unilateral, dermatomal distribution. An estimated 1 million cases occur in the United States each year, and increasing age is the primary risk factor. Laboratory testing, including polymerase chain reaction, can confirm atypical cases. Treatment with acyclovir, famciclovir, or valacyclovir decreases the duration of the rash. Adjunct medications, including opioid analgesics, tricyclic antidepressants, or corticosteroids, may relieve the pain associated with acute herpes zoster. There is conflicting evidence that antiviral therapy during the acute phase prevents postherpetic neuralgia. Postherpetic neuralgia in the cutaneous nerve distribution may last from 30 days to more than six months after the lesions have healed. Evidence supports treating postherpetic neuralgia with tricyclic antidepressants, gabapentin, pregabalin, long-acting opioids, or tramadol; moderate evidence supports the use of capsaicin cream or a lidocaine patch as a second-line agent. Immunization to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia is recommended for most adults 60 years and older.

KOMENTÁŘ

Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Neurologická klinika Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice, Plzeň

Herpes zoster není vzácné onemocnění. Uváděná incidence ve Spojených státech amerických, která dosahuje 3,2 případů/1 000 osob/1 rok koreluje i s výskytem uváděným v Evropě, který je 1,2–5,2 případů/1 000 osob/rok. Proto překvapuje, že incidence v České republice je podle Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) i Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) pětinásobně menší – po zvýšeném výskytu v letech 2001–2004 (0,69) se v posledních letech ustálila na úrovni kolem 0,6 případů na 1 000 obyvatel za rok (2007 0,62; 2008 0,61; 2009 0,58; 2010 0,58). Pospíšilová uvádí průměrnou incidenci 1,3 (0,8–4,8) případů na 1 000 obyvatel/rok, ale nejde o data z českého zdroje. Jako jediné vysvětlení vidím nedostatečné hlášení infekčních nemocí, konkrétně herpes zoster, který bývá léčen na různých pracovištích. I v našich podmínkách incidence dosahuje vrcholu u osob ve věku 60–70 let. Riziko výskytu herpes zoster roste s věkem, přibližně od 50. roku života, a rovněž s věkem se zvyšuje i pravděpodobnost rozvoje komplikací.

Nejčastější lokalizace herpes zoster je na hrudníku a břiše (hlavně v dermatomech Th5–Th12), ale může se vyskytovat i na končetinách nebo hlavových nervech (v distribuci n. trigeminus a n. intermediofacialis). Mezi závažné, ale vzácné komplikace akutního herpes zoster patří různé vaskulopatie (zejména v cerebrální lokalizaci s rizikem iktu), meningitidy a meningoencefalitidy nebo cerebelitidy, myelopatie i radikulopatie.

Klinicky významný je zejména výskyt bolesti. Akutní herpetická neuralgie se vyskytuje do 30 dnů od začátku prodromů, typicky do odeznění kožních příznaků. Intenzivní bolest před manifestací kožních projevů je často diagnostickým problémem a situace se vyjasní až během 1–4 dnů, kdy se objeví typická herpetická kožní erupce. Diagnosticky obtížné mohou být zejména vzácné případy bez kožní manifestace (zoster sine herpete), které vyžadují laboratorní potvrzení reaktivace viru varicella zoster. Někdy se vyčleňuje i u subakutní herpetické neuralgie, kdy bolest perzistuje i po akutní fázi, přibližně 30 dnů až čtyři měsíce (obr. 1).

Mezi samostatné formy se řadí: zoster oticus (postižení ganglion geniculi na n. facialis – syndrom Ramsaye- -Huntův). Bolesti jsou lokalizovány kolem ucha a v přilehlé části obličeje, kožní erupce se projevuje na boltci, v zevním zvukovodu i na bubínku, někdy i měkkém patru a jazyku. Vyskytují se poruchy sluchu, tinitus, vestibulární poruchy a léze lícního nervu (často velmi těžká a torpidní).

Zoster ophtalmicus vzniká při postižení 1. větve n. trigeminus, kdy herpetická erupce zasáhla i oční bulbus (vzniká keratitida, iritida, konjunktivitida) a někdy bývá i léze okohybných nervů nebo optiku. Rizikové pro poškození oka a zraku je zejména postižení nasociliární větve (zosterová erupce blízko špičky nosu – Hutchinsonův příznak) (obr. 2).

Léčba akutního herpes zoster se prakticky neliší od uvedeného postupu ve Spojených státech amerických včetně použití kortikosteroidů. Základem je antivirová terapie aciclovirem v denní dávce 10–20 mg/kg rozdělené do tří dávek podaných každých 8 hodin per os, při hospitalizaci i.v. Někteří autoři preferují paušální podání 5× 200 mg (s vynecháním noční dávky). Alternativně možno použít valaciclovir 1 g 3× denně nebo famciklovir 250 mg 3× denně (u těžkým forem i 500 mg 3× denně).

Důležité je již v akutní fázi při bolestech podle jejich intenzity používat analgetika, vhodný je paracetamol, nesteroidní antiflogistika, event. i opioidy. Vzhledem k tomu, že herpetická neuralgie patří mezi neuropatické bolesti, při nedostatečném účinku běžných analgetik je vhodné co nejdříve zahájit léčbu adjuvantními analgetiky. V období herpes zoster působí nejen analgeticky, ale udává se i možný profylaktický vliv na rozvoj postherpetické neuralgie. Nejčastěji podáváme tricyklická antidepresiva. Je vhodné vždy začínat malými dávkami 12,5–25 mg na noc, a podle tolerance a účinku dávky pomalu zvyšovat.

Problémem jsou nežádoucí účinky – jejich výskyt se udává v rozmezí 70–90 % a rizikové jsou hlavně u starších nemocných (kterých je ovšem u herpes zoster většina). U nich je proto vhodnější podávat gabapentin. Počáteční dávka je 300 mg/den, během týdne se doporučuje zvyšovat na 900 mg, popř. dle tolerance na 1 600–2 400 mg/den. Tolerance je většinou velmi dobrá. Mezi nežádoucí účinky patří somnolence, závratě a někdy ataxie. Jako lék druhé volby lze doporučit pregabalin. Používá se v dávkách 150–600 mg/den. Z nežádoucích účinků se nejčastěji vyskytují závratě a ospalost, z dalších sucho v ústech, slabost, únava, poruchy koncentrace, periferní edémy nebo rozmazané vidění.

Po odeznění bolestí se doporučuje podávat postupně snižující se dávky adjuvantních analgetik ještě po dobu šesti týdnů, a teprve potom podávání ukončit.

Závažnou a obávanou komplikací zosteru je postherpetická neuralgie. Je definována jako perzistující bolest trvající déle než čtyři měsíce (v některých pracích bývají uváděny tři měsíce) po akutním kožním výsevu herpes zoster. Největším rizikovým faktorem pro rozvoj postherpetické neuralgie představují věk a bolest (tab. 1).

Přestože neexistuje jednoznačná prevence vzniku postherpetické neuralgie, velmi významná je včasná diagnostika a terapie již v akutním stadiu herpes zoster. Jakákoli léčba snižující intenzitu a trvání akutní bolesti má význam pro prevenci a závažnost post herpetické neuralgie. Vyskytuje se asi u 20 % nemocných s herpes zoster ve věku nad 50 let a s vyšším věkem její výskyt dále stoupá. Bolesti mohou být velmi intenzivní, palčivé a léčebně velmi torpidní, a ačkoli většinou netrvají déle než jeden rok, mohou v některých případech bohužel přetrvávat i roky.

Ani terapeutické postupy při léčbě postherpetické neuralgie se od doporučení v USA podstatně neliší. Vyplývá to ze skutečnosti, že všechna doporučení vycházejí z výsledků provedených klinických studií, medicíny založené na důkazech, a proto mezi nimi nejsou zásadní rozdíly. Recentní český standard6 doporučuje jako léčbu první volby lokální 5% lidokainovou náplast a ze systémové léčby tricyklická antidepresiva nebo modulátory kalciových kanálů (pregabalin a gabapentin). Mezi léky druhé volby patří opioidy, tramadol buď samostatně, nebo v kombinaci s léky první volby a 8% capsaicinová náplast.

Přestože 5% lidokainová náplast je z odborného hlediska doporučována jako první volba a nespornou výhodu má pouze lokální aplikace s minimem nežádoucích účinků, v současné době je hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění až v případě, kdy u pacienta nebylo dosaženo dostatečné terapeutické odpovědi (tj. nedošlo ke zmírnění bolesti alespoň o 50 % podle vizuálně-analogové stupnice) po nejméně šest týdnů trvající léčbě léky první ani druhé volby, a dále u pacientů s kontraindikací použití těchto léčiv.

Prevence herpes zoster je možná očkováním. Centers for Disease Control and Prevention doporučují jednu dávku vakcíny (Zostavax) pro osoby ve věku 60 let a starších. Zajímavé jsou speciální podmínky týkající se očkování, např. je doporučováno před očekávanou imunosupresí nebo při anamnéze herpes zoster, naopak je kontraindikováno u AIDS, hematologických malignit (kromě leukémie v remisi), a také u kortikosteroidní terapie v dávce > 20 mg/den.

V České republice očkování, které může ovlivnit incidenci herpes zoster a zejména výskyt postherpetické neuralgie, zatím není příliš rozšířené.

LITERATURA

1. Johnson RW, McElhaney J. Postherpetic neuralgia in the elderly. Int J Clin Pract 2009;63:1386–1391.

2. Infekční nemoci 2010. ÚZIS ČR 2011. Vybrané infekční nemoci v ČR v letech 2001–2010. SÚKL.

3. Pospíšilová A. Herpes zoster. Med pro praxi 2009;6:38–41.

4. Gilden D, Mahalingam R, Nagel MA, et al. Review: The neurobiology of varicella zoster virus infection. Neuropath Appl Neuro 2011;37:441–463.

5. Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, et al. Recommendations for the management of herpes zoster. Clin Infect Dis 2007;44:S1–S26.

6. Bednařík J, Ambler Z, Opavský J, et al. Standard pro farmakoterapii neuropatické bolesti. http://www.czech-neuro. cz/att/s/o/9/phpso9CRP.pdf nebo http://www.nrc.cz/files/ NPBOL_VO-0-03.pdf.

Zdroj: Medicína po promoci