HbA1c – absolutní parametr

Soudím, že je poměrně málo oborů medicíny, které mají k dispozici parametr, jímž lze víceméně absolutně popsat výsledek léčby, současně na něm lze založit prognózu populace i pacienta, navíc umožňuje farmakoekonomické výpočty, je kontrolou kvality léčby a také je popudem ke změně terapie. Diabetologie takovým parametrem disponuje – je jím glykovaný hemoglobin. Prakticky vše, co se v klinické diabetologii děje, je tak či onak vztaženo ke glykovanému hemoglobinu (HbA_1c).

Glykovaný hemoglobin je ta část hemoglobinu v erytrocytech, na níž je navázána glukóza (neenzymatickou glykosylací). Vyjadřuje se v % (% glykosylovaného hemoglobinu z celého hemoglobinu). Glykovaného hemoglobinu vzniká tím více, čím je koncentrace glukózy vyšší, a tím více, čím déle tato vysoká koncentrace přetrvává. Tento parametr vypovídá o průměrné glykémii (graf 1) v období zhruba jednoho až tří měsíců před dobou odběru (přesně je to integrál – tedy plocha pod křivkou glykémie).

Od 1. 1. 2004 byly v České republice (snad jako jediné zemi na světě) změněny normy pro kalibraci (kalibrace IFCC), proto je nyní podle standardů České diabetologické společnosti (www.diab.cz) stanovena hranice pro posouzení úspěšnosti léčby následovně: cílem terapie je hodnota HbA1c nižší než 4,5 % (s některými výjimkami klinických situací komplikovaných pacientů).

Interpretace hodnoty HbA_1c vyžaduje jistou zkušenost a znalosti. Pro správné vyhodnocení je potřeba vědět alespoň to, že vliv události, která zvýší HbA_1c, je tím větší, čím kratší doba uplynula od odběru (). To také znamená, že aktuální efekt změny terapie posoudíme glykémií nalačno a postprandiálně, dlouhodobý efekt glykovaným hemoglobinem odebraným nejdříve za jeden až dva měsíce po změně léčby. V některých případech mohou být přechodné hyperglykémie kompenzovány častými hypoglykémiemi, aktuální hodnoty glykohemoglobinu mohou být relativně příznivé, avšak zmíněné hyperglykémie jsou příčinou rychlého rozvoje zejména mikrovaskulárních komplikací (situace typická pro některé pacienty s diabetem 1. typu).

HbA_1c jako popud ke změně léčby

Protože základním cílem terapie diabetu je prevence komplikací a protože riziko komplikací se odvíjí od hodnoty glykovaného hemoglobinu, je jeho vyšší hodnota impulsem ke změně léčby. Dlužno podotknout, že analýzy zejména v USA, kde je péče o pacienty soustředěna do rukou praktických lékařů, ukazují, že od první hodnoty vyššího HbA1c k reakci v léčbě uplynou průměrně dva roky. To je trochu problém.

HbA_1c jako ukazatel výsledku terapie

Glykémie vypovídá o jednom okamžiku, glykovaný hemoglobin o periodě až tří měsíců. Je proto jednoznačně (přes všechny výjimečné situace, kdy dojde ke zkreslení, jako např. hemoglobinopatie) adekvátnějším ukazatelem výsledku terapie. Nehledě k tomu, že v dřívějších dobách řada pacientů před odběrem glykémie zpřísnila režim, a tak vznikal falešný pocit uspokojení z dobré kompenzace.

HbA_1c jako prognostický ukazatel

Naprostá většina klinických studií v diabetologii, které hodnotí rizika komplikací, vztahují toto riziko k hodnotě HbA1c. Jinými slovy, jestliže známe hodnotu glykovaného hemoglobinu pro jedince či definovanou populaci, je možné stanovit riziko vzniku komplikací.

HbA_1c jako podklad farmakoekonomických výpočtů

Úvaha je krystalicky jednoduchá a přehledná – snížení HbA_1c prokazatelně sníží riziko komplikací, jež jsou nejnákladnější položkou v ceně léčby diabetu. Snížení rizika je ekvivalentní snížení nákladů. Cena terapie se dá tedy také vyjádřit formou úspory v nákladech na terapii komplikací. Tento vztah ještě nikdo nezpochybnil, tak asi platí. Má však jeden háček. Náklady na terapii jsou potřebné hned, úspora se dostaví v budoucnosti, což je fakt, který někdy přesahuje obzor prosté lidské mysli.

Také v diabetologii se do centra dění dostal pacient (naštěstí). Také v diabetologii máme nyní možnost stanovit HbA_1c přímo v ambulanci. Diabetická asociace ČR zadala ve spolupráci s Odbornou společností klinické biochemie projekt, který hodnotil validitu tohoto stanovení, korelace při zohlednění variability výsledků laboratoře je 99 procent. Výjimečný to výsledek. Platí jednoduchý vztah – bez stanovení HbA_1c nelze kvalitně léčit diabetes.

Interpretace výsledků vyžaduje přece jenom trochu teorie a zkušenosti. HbA_1c je však parametr, který by měli znát nejen lékaři, ale i pacienti. Protože HbA_1c definuje jejich osud.

Zdroj: Medical Tribune