Guidelines ACP jsou uznávaným edukačním materiálem

Bolesti zad (BZ) patří v současné době k nejrozšířenějším bolestem člověka. Vertebrogenní syndromy jsou choroby mající původ v páteři a v přilehlých strukturách a zahrnují onemocnění od jednoduchých stavů až po stavy ohrožující život. Chronická bolest zad (CHBZ) je velmi závažné a komplikované onemocnění, které má významný zdravotní, sociální i ekonomický dopad na jednotlivého nemocného i na celou společnost. Jak léčba, tak prevence vzniku CHBZ jsou velmi důležité, zejména včasné odhalení možných rizik vzniku CHBZ.

Vzhledem k tomu, že BZ představují již závažné civilizační onemocnění, které potká během života prakticky každého jedince (90 % dospělých po 40. roce věku má zkušenosti s BZ), jsou patrné snahy o jasné stanovení léčebných algoritmů.

Bolesti jsou posuzovány ve většině doporučení dle jejich typů a závažnosti. Ve většině algoritmů a doporučení na léčbu BZ jsou také využívány tzv. systémy praporků. Červené praporky ukazují na vysoký stupeň rizikovosti a závažné onemocnění vyžadující lékařskou pozornost i speciální vyšetření. Žluté praporky ukazují na psychosociální varovné příznaky a všeobecná rizika BZ.

Guidelines American College of Physicians (ACP) pro léčbu low back pain (LBP) vycházejí ve svých doporučeních
právě ze závažnosti jednotlivých příznaků a onemocnění u BZ. Jsou široce uznávaným edukačním materiálem, který je dlouhodobě vytvářen ve spolupráci s American Pain Society (APS). Jak je v článku správně konstatováno, doporučení vychází z medicíny založené na důkazech (EBM) a z mnoha studií.

Doporučení jsou o to důležitější, že v současném technickém světě medicíny se čím dál více zdůrazňují přístrojové techniky, jež mají nahrazovat klasické vyšetření lékařem. Obě zmíněné společnosti svá tvrzení zakládají na pravidelném a periodicky se opakujícím zkoumání pomocí metaanalýz, které jsou zaměřeny na diagnostiku a léčbu bolestí zad a klinickou praxi v této oblasti.

Zvýšené vyšetřování zobrazovacími metodami se projevuje v posledních 10 až 15 letech ve všech odvětvích medicíny a je spojeno s obrovským technickým pokrokem v této oblasti. V této souvislosti je zřejmé, že odpovědné zkoumání terapeutických a diagnostických postupů a hodnocení přínosů těchto metod je nanejvýš vhodné.

Přes výše uvedené snahy o stanovení jasně definovaných algoritmů léčby přetrvávají tendence k nadhodnocování obtíží pacientů s BZ a nadužívání diagnostických metod a mnohdy i léčebných postupů. V těchto tendencích se mnohdy projevuje i určitý alibismus lékařů, někdy i tlak pacientů, kteří vyžadují nadbytečná vyšetření jako „součást léčby“.

ACP Guidelines tedy z výše uvedených důvodů považujeme za velice zajímavé a přínosné, byť mohou být v mnoha směrech překvapivé.

Doporučení k diagnostice a léčbě low back pain na základě mnoha obsáhlých studií se v posledních deseti letech zásadně nemění. V doporučeních byla rozdělena do sedmi bodů a uveřejněna ve stejném literárním zdroji (Ann Intern Med) jako zmíněný aktuální článek. Pro ilustraci uvádíme upravená doporučení k léčbě BZ, z nichž vychází hlavní článek o indikaci zobrazovacích metod:

- Lékař má zaměřit vyšetření tak, aby rozdělil LBP do tří kategorií: nespecifická bolest zad, bolest, která může souviset s radikulopatií nebo spinální stenózou, a bolest, která může souviset s jinou specifickou spinální příčinou.

- Lékař nemá provádět rutinně zobrazovací a diagnostické testy u pacientů s nespecifickou LBP.

- Lékař má indikovat diagnostické zobrazovací a vyšetřovací metody pouze u těch pacientů, kde je silná a akutní LBP, nebo tam, kde je přítomen progredující neurologický deficit nebo hrozí závažné známky postižení na základě anamnézy, ev. dle fyzikálního vyšetření.

- Lékař má vyšetřit pacienta s dlouhotrvající LBP nebo s radikulopatií, ev. spinální stenózou přednostně pomocí magnetické rezonance nebo v druhé řadě CT pouze tehdy, pokud je pacient indikován k chirurgickému výkonu nebo epidurální aplikaci steroidů.

- Lékař má doporučit pacientům s LBP s ohledem na závažnost diagnózy aktivní život a má mu poskytnout informace
o režimu pacienta s bolestmi zad.

- Medikamenty mají být používány s prokázaným efektem na LBP, až po důkladném zhodnocení závažnosti onemocnění,
benefitu a rizika medikace a v úvahu má být vzata i dlouhodobá bezpečnost přípravku. Pro většinu pacientů jsou v první řadě doporučeny NSA a acetaminofen.

- U pacientů, kde není účinné samoléčení, má lékař doporučit nefarmakologickou léčbu, u níž je prokázaný účinek na akutní LBP: pro akutní LBP manipulační postupy, pro chronickou či subakutní LBP intenzivní interdisciplinární rehabilitační
péči, léčebnou tělesnou výchovu, akupunkturu, masáže, manipulace, jógové cvičení, kognitivně‑behaviorální terapii
nebo metody progresivní relaxace.

MUDr. Jiří Kozák, Ph.D.,
Centrum pro léčení a výzkum bolestivých stavů
při Klinice rehabilitace 2. LF UK a FN v Motole

Zdroj: MEICAL TRIBUNE