Gliflozin s inovovaným glukometrem – inovace na druhou
Prezentace účinnosti léčby kterýmkoli přípravkem, antidiabetika nevyjímaje, na reálných kasuistikách dokáže mnohdy publikum přesvědčit lépe než suchá data z klinických studií. Takové příklady, zejména jsou‑li interaktivní a vyvolají diskusi, vedou k lepšímu poznání nového přípravku i jeho bezproblémovému zavedení do praxe. Sympozium s řadou kasuistik připravila pro účastníky 51. diabetologických dnů v Luhačovicích společnost Janssen, patřící společně s firmou LifeScan pod křídla korporace Johnson & Johnson.
V prvním společném sympoziu se uvedeným společnostem podařilo propojit i zdánlivě nesouvisející témata, a to léčbu perorálním antidiabetikem kanagliflozinem s novým glukometrem One Touch Verio Flex, jejichž spojení bylo nazváno inovací na druhou.
Blokátory zpětné resorpce glukózy
Glifloziny patří mezi poměrně novou skupinu perorálních antidiabetik. Jejich mechanismus účinku je založen na blokaci zpětné resorpce glukózy v proximálním tubulu ledviny. Za renální reabsorpci je z 90 procent zodpovědný hlavní transportér glukózy SGLT‑2, který se nachází v počáteční části proximálního tubulu. Silným inhibitorem transportéru SGLT‑2, zvyšujícím exkreci glukózy do moči a snižujícím koncentraci glukózy v plazmě, je kanagliflozin. Eliminace glukózy močí vede ke snížení glykémie nalačno, především pak glykémie postprandiální. Kanagliflozin je možné podávat v monoterapii i kombinační léčbě s ostatními perorálními antidiabetiky (PAD) a inzulinem. Účinnost léčby neklesá v čase, protože není závislá na produkci tělu vlastního inzulinu. Vedlejším účinkem terapie je snížení systolického krevního tlaku a úbytek hmotnosti. Představení nové molekuly kanagliflozinu, její účinnosti a bezpečnosti se ujala prim. MUDr. Alena Adamíková, Ph.D., z Diabetologického centra Interní kliniky Krajské nemocnice T. Bati ve Zlíně.
Kanagliflozin z pohledu účinnosti a bezpečnosti
Kanagliflozin (Invokana) je indikován k léčbě diabetiků 2. typu starších 18 let ke zlepšení kontroly glykémie. V monoterapii se používá u pacientů, u kterých dieta a cvičení neposkytují adekvátní kontrolu glykémie a užívání metforminu pro ně není vhodné z důvodu nesnášenlivosti nebo kontraindikací. Jako přídatná léčba je kanagliflozin předepisován v kombinaci s dalšími antidiabetiky včetně inzulinu tehdy, pokud s těmito léky a spolu s dietou a cvičením není možné dosáhnout kompenzace diabetu. Doporučená počáteční dávka kanagliflozinu je 100 mg jednou denně. Podává se perorálně, nejlépe před prvním denním jídlem, tablety se polykají celé.
„Z farmakodynamických vlastností je důležité zmínit posunutí 24hodinového renálního prahu pro glukózu z normální hodnoty 10 mmol/l na 4 až 5 mmol/l (při užití kanagliflozinu 300 mg), exkreci glukózy do moči 77 až 119 g/den (kanagliflozin 100 mg i 300 mg) a snížení glykémie nalačno již po prvním dni léčby a trvající po celou dobu 26týdenního sledování. Současně dochází ke zvýšení ztráty kalorií průměrně o 308 až 476 kcal/den,“ uvedla primářka Adamíková.
Kanagliflozin byl testován v klinických studiích fáze III jak v monoterapii, tak ve dvojkombinaci jako doplněk léčby metforminem, případně sulfonylureou, nebo v trojkombinaci s metforminem a sulfonylureou či metforminem a pioglitazonem a také jako doplnění inzulinové léčby. Studie byly buď placebem kontrolované, nebo aktivně kontrolované jiným PAD. Důležitý údaj poskytla studie kardiovaskulární bezpečnosti a studie doplňkových populací, tedy pacientů s poruchou ledvin a pacientů ve vyšším věku.
„Z výsledků studií vyplynulo, že v monoterapii došlo u kanagliflozinu 100 mg i 300 mg k signifikantnímu poklesu počáteční hodnoty glykovaného hemoglobinu o 0,77 až 0,89 procentního bodu oproti placebu na statisticky významných hladinách. U 100 mg kanagliflozinu dosáhlo požadovaného cíle, tedy glykovaného hemoglobinu pod 7 %‚ v porovnání s placebem 45 procent pacientů, při podání 300 mg kanagliflozinu dosáhlo tohoto cíle 62 procent diabetiků. Proti placebu bylo dosaženo statisticky signifikantního poklesu hmotnosti o tři procenta u kanagliflozinu 100 mg a o čtyři procenta u kanagliflozinu 300 mg. U kanagliflozinu došlo proti skupině s placebem také ke statisticky významnému poklesu systolického tlaku, a to kolem 4 mm Hg,“ konstatovala MUDr. Adamíková. Účinnost přípravku byla potvrzena jak v 26týdenním, tak v 52týdenním sledování.
„Ze skupiny 195 pacientů, kteří užívali 100 mg kanagliflozinu v monoterapii, se u šesti z nich vyskytly nežádoucí účinky, pro které musela být léčba ukončena. Užívání kanagliflozinu 100 mg a 300 mg bylo spojeno s vyšším výskytem genitálních mykotických infekcí ve srovnání s kontrolní skupinou. Většina těchto infekcí byla mírná a vyskytovala se převážně v začátku léčby, nikdy nebylo potřeba léčbu kvůli nim ukončovat. Podobná situace nastala u infekce močových cest. Pacienti odpovídali na standardní léčbu a pokračovali v léčbě kanagliflozinem. Četnost opakovaných infekcí se s kanagliflozinem nezvýšila,“ doplnila MUDr. Adamíková.
„Studie kardiovaskulární bezpečnosti monitorující výskyt kardiovaskulárních úmrtí, nefatálního infarktu myokardu, cévní mozkové příhody a hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris prokázala, že terapie kanagliflozinem nezvyšuje kardiovaskulární riziko a z tohoto hlediska se jedná o bezpečný lék,“ poukázala primářka Adamíková.
Kanagliflozin u pacientů s poruchou funkce ledvin
U pacientů s glomerulární filtrací 60 až 90 ml/min není třeba dávkování upravovat, ale u hodnoty nižší než 60 ml/min se již nedoporučuje léčbu kanagliflozinem zahajovat. U pacientů tolerujících kanagliflozin a s trvalou glomerulární filtrací 60–45 ml/min by měla být dávka léku upravena nebo udržována na 100 mg jednou denně, při poklesu pod 45 ml/min je třeba léčbu kanagliflozinem ukončit. Kanagliflozin se dále nesmí používat u nemocných s konečným stadiem onemocnění ledvin nebo u pacientů na dialýze. Ledvinné funkce se doporučuje kontrolovat jednou ročně, při jejich zhoršování častěji. U pacientů starších 65 let je třeba vzít v úvahu funkci ledvin a případnou diuretickou léčbu.
Výhody dlouhodobého podávání
Předsedající a moderátor sympozia prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA, v komentáři k přednesenému tématu zdůraznil význam kanagliflozinu v dlouhodobé léčbě diabetu. „Ve srovnání dvouletého podávání sulfonylurey a kanagliflozinu je na první pohled sulfonylurea na počátku léčby účinnější, ale velice záhy se její efekt vyčerpá a již na konci prvního roku podávání dosahují pacienti horších hodnot glykovaného hemoglobinu než pacienti, kterým byl od počátku podáván kanagliflozin. Rozdíl se v dalším roce zřetelně prohlubuje. Je to způsobeno tím, že sulfonylurea rychle vyčerpá sekreční kapacitu beta‑buněk a progrese diabetu pak pokračuje rychleji, než když diabetes běží nativně,“ konstatoval profesor Kvapil.
Příklady z praxe
Prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph.D., z I. interní kliniky FN v Plzni, se s posluchači podělil o dvě kasuistiky. První byla příkladem staršího pacienta (72 let) léčeného inzulinem, který byl po letech bezproblémové léčby opakovaně hospitalizován pro symptomatickou hyperglykémii 30 až 40 mmol/l. Příčinou dekompenzace bylo významné zhoršení kognitivních funkcí, což vedlo k vynechávání inzulinu. Po zavedení kanagliflozinu do léčby bylo možné snížit dávky inzulinu a dosáhnout lepší compliance a následně i kompenzace diabetu.
Ve druhé kasuistice byl zdokumentován příběh pacientky (56 let), u které byl metformin podávaný v kombinaci s inzulinem nahrazen kanagliflozinem. Důvodem byla potřeba vyšší dávky PAD, ale současně obava ze zvýšení hmotnosti. Již teď měla pacientka BMI 34 a trpěla spánkovou apnoí. Při zavedení kanagliflozinu došlo k velkému kolísání jinak stabilního krevního tlaku od 100/50 mm Hg po 170/90 mm Hg. Příčinou byla antihypertenzní léčba, která byla podávána současně s kanagliflozinem. Po úpravě antihypertenzní léčby, vysazení diuretika a úpravě dávkování ACE inhibitoru se tlak stabilizoval.
Na základě uvedených kasuistik a dalších zjištěných informací zformuloval prof. Rušavý doporučení pro praxi:
- Glifloziny budou nejúčinnější u hůře kompenzovaného diabetu 2. typu s normální nebo lehce sníženou funkcí ledvin.
- Pacienty je nutné poučit o případném poklesu krevního tlaku, doporučuje se vynechat diuretikum.
- Je nutné aktivně pátrat po genitálních infekcích, ve většině případů jsou dobře léčitelné.
Nový glukometr umožní lékařům sledovat pacienta na dálku
Další interaktivní kasuistiky prezentovali MUDr. Denisa Janíčková Žďárská, Ph.D., a MUDr. Jan Brož z Interní kliniky FN Motol. Jedna z jejich pacientek používala starší typ glukometru One Touch Verio, který byl nyní inovován.
„Glukometr One Touch Verio nemá příliš možností stran vyhodnocení údajů, ale je jednoduchý a diabetikovi velmi přehledně ukazuje všechny potřebné údaje, navíc měřené s přesností ± 15 procent skutečné cílové hodnoty,“ vysvětluje MUDr. Brož. „Nový typ One Touch Verio Flex provádí číselný odhad tak, aby pacient mohl rychle pokračovat ve svých aktivitách. Trojbarevný indikátor okamžitě informuje pacienty, zda je jejich koncetrace glukózy v krvi ‚nízká‘, ‚ve správném rozmezí‘ nebo ‚vysoká‘. Navíc se dokáže přes bluetooth připojit k jakémukoli jinému zařízení, především chytrému mobilnímu telefonu. Společně s volně stažitelnou aplikací umožňuje pacientům průběžné sledování a archivaci hodnot, zobrazení trendu léčby a sdílení pokroků v léčbě s ošetřujícím lékařem,“ dodává MUDr. Brož.
„Na základě získaných a uložených dat dává glukometr nemocnému možnost sledovat průběh léčby a vyhodnocovat chyby. Velkou výhodou pro lékaře je soustřeďování výsledků v centrální databázi. Tento monitoring má význam pouze v případě přesných měření a přesných dat, která nový typ glukometru poskytuje. Smyslem shromaždování dat je jejich integrace a vyhodnocení, tak aby byla předpřipravena pro možné terapeutické zásahy,“ uzavřel sympozium MUDr. Jan Brož.
Zdroj: Medical Tribune