Geriatrie má v systému lékařské péče nezastupitelné místo

Zatímco vláda bojuje o svoji koncepci důchodové reformy, čeští geriatři hájí na jiné frontě svůj obor, který má být podle návrhu připravované novely zákona č. 95/2004 Sb., o způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, vyřazen ze základních atestačních oborů. Přitom výchozí premisa pro politiku i zdravotnictví je totožná a demografická data hovoří jasně: česká populace stárne a dožívá se stále vyššího věku. V relativně krátké době tedy bude potřebovat nejen ekonomickou pomoc, ale i odbornou zdravotní péči zaměřenou na seniory.

S pravděpodobností hraničící s jistotou se bude stále více lidí potýkat se zdravotními problémy stáří, bylo by tedy logické, kdyby se úměrně tomu navyšoval počet geriatrů. Cesta k získání této odbornosti však může být v budoucnu delší, protože jejím zařazením mezi obory nástavbové se doba specializace mladých lékařů prodlouží. Nutně se tedy nabízí otázka, co vedlo ministerstvo zdravotnictví k tomuto kroku. Jak uvedl mluvčí ministerstva zdravotnictví Jan Štoll, důvodem je příliš velká rozdrobenost lékařských odborností, konkrétně 96 specializačních oborů není nikde ve světě, a to by měla nová koncepce upravit. „My vlastně ani nevíme, kdo tuto změnu navrhl,“ přemýšlí primářka MUDr. Božena Jurašková, Ph.D., vedoucí lékařka ambulancí a poraden III. interní gerontometabolické kliniky FN Hradec Králové a místopředsedkyně České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP. „Kdybychom to věděli, určitě bychom tohoto jedince nebo skupinu oslovili, protože si myslíme, že se jedná o neuvěřitelnou nevědomost a neznalost náplně naší práce. Spíš bychom od odborné veřejnosti očekávali podněty, jak vylepšit naši činnost a komunikaci s ostatními obory, abychom seniorům zajistili co nejkvalitnější a na sociálních službách nezávislý život. Celospolečenským zájmem bude, aby senior pracoval co nejdéle, ale pracovat bude moci jen ten, který to po zdravotní stránce zvládne, senior takzvaně soběstačný. Vedle toho bude ale narůstat i počet křehkých a polymorbidních seniorů, a to je přesně téma pro geriatrii. Obávám se, že zrušení základního specializačního oboru a znesnadnění vzdělávacího procesu v geriatrii tomu příliš nepomůže,“ myslí si MUDr. Jurašková.

Geriatři dělají, co mohou, ale přesto je to zřejmě málo

„Sama sebe se ptám, co více jsme mohli pro zviditelnění našeho oboru udělat. Lékaři naší specializace edukují své kolegy, praktické lékaře, internisty, lékárníky… Pokud bychom měli polymorbidního seniora s dvanácti diagnózami, kterého bychom léčili podle platných guidelines, skončili bychom u něj na 36 lecích. Tolik léků samozřejmě žádný geriatr nepředepíše. Ale pokud bude tento senior obcházet všechny specialisty, a musíme si přiznat, že k tomu naši senioři inklinují, k tomuto počtu léků se velmi pravděpodobně přiblíží. Nakonec ho mohou usmrtit lékové interakce, nemluvě o finančních prostředích, kterými zcela zbytečně mrháme,“ argumentuje primářka Jurašková. Jednou z aktivit České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP je proto e‑learningový program pro vzdělávání farmaceutů v projektu Moje lékárna.cz, kde jsou umístěny i informace pro seniory ke stažení.

Spolupráce praktického lékaře a geriatra je ideálním modelem péče o seniora

Praktický lékař je v péči o seniory nezastupitelný, protože právě on by měl stanovit, kdy jeho pacient potřebuje geriatra. Geriatr je vlastně protipól dětského lékaře, pojímá seniora jako komplex a nezabývá se pouze jedním systémem. Je však třeba říci, o koho by se měl geriatr starat. Geriatrický pacient není senior s jednou diagnózou, ale polymorbidní pacient s mohutnou medikací, mnoha možnými interakcemi a především s rizikem nesoběstačnosti. V případě, že senior onemocní např. zápalem plic, jistě bude profitovat z léčby samotným pneumologem. Předmětem našeho zájmu je ale péče o seniora s pneumonií a řadou jiných komorbidit, jako např. diabetem, chronickou renální insuficiencí a sníženou kognicí, čili z mnoha hledisek rizikového. Geriatrie tedy vůbec nevylučuje spolupráci se specialisty. Profit spočívá v holistickém přístupu k seniorovi. Geriatr rovněž nevyhnutelně spolupracuje i s dalšími odbornostmi a snaží se pacienty vnímat komplexně. Cílem geriatrické péče by mělo být zlepšení soběstačnosti geriatrického pacienta a zlepšení kvality jeho života. Správné vyhodnocení funkční zdatnosti a v návaznosti na tyto aspekty i zařazení do vhodné péče je nedílnou součástí.

Profit léčby musí být větší než riziko

Významnou kapitolou v geriatrické péči je volba vyšetřovacího či léčebného postupu s ohledem na komorbidity, celkový stav nemocného a jeho sociální zázemí. Je to především v případě závažných onemocnění, vyžadujících např. chirurgický zákrok. Geriatr by tak měl umět stanovit postup právě s ohledem na výše uvedené skutečnosti. „Léčba musí být vždy zvolena tak, aby profit byl větší než riziko. Dalším úkolem geriatra je komunikace s rodinou. Ideální je, pokud vzájemně spolupracují a společně hledají pro seniora řešení jeho situace,“ říká primářka Jurašková.

V systému zdravotní péče chybějí akutní geriatrická lůžka i ambulantní specialisté

V České republice je v současné době přibližně 400 geriatrů, kteří pracují v zařízeních následné péče a na geriatrických pracovištích při fakultních nemocnicích. Akutní lůžka však větším nemocnicím chybějí. Primářka Jurašková má podklady svědčící o tom, že pobyt na geriatrickém lůžku je kratší a ekonomičtější než na lůžku interním: „Někteří senioři jsou stejně křehcí jako děti. Mají vyčerpány regulační mechanismy a záleží u nich na časovém faktoru. Čím dříve se u nich začne s rehabilitací, tím je větší šance, že je vrátíme do života. Pokud se promešká kritický úsek tří až čtyř dnů, kdy se na interním lůžku čeká, jak se situace vyvine, může už být pozdě. Takto ‚vyrábíme‘ nepohyblivé ležící seniory, kteří se z této situace už nedostanou. Geriatrie představuje síto, kterým by směrem k nesoběstačnosti mělo propadnout co nejméně pacientů. Pak dává smysl, aby se vytvářelo co nejvíce akutních geriatrických lůžek.“ Další nedílnou složkou geriatrické péče by měli být ambulantní geriatři, především v péči o polymorbidní, křehké seniory. „V současnosti to funguje tak, že si takového seniora mezi sebou praktik a ambulance specialistů posílají jako pingpongový míček. Pokud by měl praktický lékař možnost odeslat seniora ke geriatrovi, nevrátí se mu s košatou medikací, ale s medikací redukovanou, na kterou se bude moci spolehnout, a pokud to bude třeba, i s předjednaným pobytem v LDN a rodinou, která je o všem informována. To je pomoc, kterou praktičtí lékaři potřebují,“ dodává ke spolupráci těchto dvou specializací MUDr. Jurašková. Geriatrická péče velmi úzce souvisí také s kontrolou nutrice a metabolismu. Když se zavčas zvládne minerální dysbalance a malnutrice, výrazně se zlepší celkový stav seniora. „V praxi vidím, že senioři šetří a málo pijí, a když pijí, tak hlavně vodu. Pak jim chybí sodík, jehož nedostatek způsobuje poruchy kognice, chybí jim hořčík, proto mají arytmie. Pokud se na to myslí, je náprava poměrně snadná a edukace pacienta anebo jeho rodiny zabrání tomu, aby se situace opakovala. A podobných situací je celá řada. Mnoho pacientů je překládáno na oddělení LDN z nemocničních oddělení v malnutrici. Rehabilitace pak i při nejlepší snaze nemůže probíhat úspěšně a pobyt se buď prodlužuje, nebo infaustně komplikuje,“ poukazuje MUDr. Jurašková.

Kdo se v budoucnu postará o stárnoucí geriatry?

„Pokud obor zůstane nástavbový, určitě nezanikne, pravděpodobně se ale díky prodloužení doby vzdělání a tím i cesty ke specializaci sníží motivace mladých lékařů a lze očekávat, že zájem o tuto specializaci bude menší. Myslím si, že to, aby geriatrie byla na seznamu základních oborů, nevylučuje i možnost nástavby na jiné specializace. Od toho máme certifikované kursy dlouhodobé péče. Zřizovaly se proto, abychom měli co možná nejvíce geriatricky vzdělaných specialistů. I kdyby měla být geriatrie vyřazena ze základních oborů, rozhodně by neměla rezignovat na své poslání. Zavazující by mělo být, aby si existenci oboru geriatři nejen obhájili, ale také zvýšili jeho kvalitu, vedle rutinní práce se věnovali i vědě a publikovali, protože i v geriatrii je spousta nezodpovězených otázek,“ říká MUDr. Jurašková. Geriatrická péče bezpochyby šetří peníze z veřejného zdravotního pojištění. Přesto pojišťovny nechtějí ambulantní geriatrickou péči hradit s odůvodněním, že je geriatrů málo. Pokud bude novelizace zákona schválena, bude jich díky prodloužené době vzdělání ještě méně. „Točíme se v začarovaném kruhu, protože nám chybí koordinátor. A tím by mělo být ministerstvo zdravotnictví. Ovšem jeho poslední kroky vedou spíš opačným směrem.“

Zdroj: Medical Tribune