Genetika už klepe na dveře hypertenziologie

Lázeňské prostředí podtrhuje preventivní zaměření hypertenziologie a tato volba má i svou symboliku - první nekrvavé měření krevního tlaku proběhlo na sklonku 19. století právě v Mariánských Lázních.

Profesor Samuel Siegfried Basch zde uvedl do klinické praxe nepřímý sfingomanometr. Jeho měření byla sice nedokonalá, ale reprodukovatelná. Basch rovněž vyslovil myšlenku, že zvýšený krevní tlak přináší pro nemocného riziko cévních mozkových příhod. K setkání hypertenziologů se také již tradičně přidala i zasedání dvou pracovních skupin České kardiologické společnosti, a to Preventivní kardiologie a Srdečního selhání. Vznikl tak pestrý program, v němž se jednotlivá témata organicky doplňovala.

Platí "čím méně, tím lépe"?

V úvodu jednání se prof. MUDr. Jiří Widimský, DrSc., sen., zamýšlel nad tím, do jaké míry je při kontrole hypertenze u diabetiků relevantní tzv. J křivka - jinými slovy, zda skutečně platí jednoduché heslo: Čím nižší krevní tlak, tím lépe. Na studiích UKPDS, ADVANCE, ACCORD a Ontarget ukázal, že na tuto otázku je odpověď odlišná z hlediska iktů a z hlediska srdečních příhod.

Například ve studii ACCORD byl rozdíl v hodnotě systolického tlaku mezi rameny s intenzivní kontrolou tlaku a bez ní 19 mm Hg. Tento výsledek se signifikantně neodrazil na výskytu infarktu myokardu (kde se skutečně určitá J křivka objevuje), příznivě však ovlivnil počet cévních mozkových příhod.

"Systolický krevní tlak pod 120 mm Hg je výhodný pro prevenci CMP, riziko infarktu však nesnižuje více než hodnota jen relativně těsně pod 140 mm Hg. Tomu odpovídají také současná doporučení pro cílové hodnoty krevního tlaku. Ty by měly být v rozmezí 130 až 139 mm Hg u systolického tlaku a 80 až 85 mm Hg u tlaku diastolického. Výjimkou jsou nemocní po CMP, u nichž například i studie PROGRESS potvrdila význam dalšího snížení," shrnul prof. Widimský.

Na poněkud opomíjenou skupinu žen, které s hypertenzí vstupují do těhotenství, se zaměřila MUDr. Petra Vysočanová z Interní kardiologické kliniky FN Brno. Uvedla, že hypertenzí je komplikováno pět až 10 % gravidit, což v podmínkách České republiky může znamenat 6 000 až 12 000 těhotných hypertoniček ročně. Horní hranice tohoto odhadu je však stále pravděpodobnější. "Ve věkové skupině 35 až 44 let má hypertenzi již 13,5 % žen. Jak stoupá průměrný věk těhotných, setkáváme se s tímto problémem stále častěji," řekla MUDr. Vysočanová.

Taková těhotenství vykazují poměrně značné procento komplikací, což MUDr. Vysočanová dokumentovala na vlastním souboru 38 žen s preexistující hypertenzí. U pěti z nich došlo k preeklampsii, byly zaznamenány dvě růstové retardace, dva potraty a jedno intrauterinní úmrtí. Lékem volby v těhotenství je methyldopa. Sedm z těchto žen ale muselo mít kombinační léčbu, což znamená nelehký terapeutický problém.

"Naše snaha o fyziologické těhotenství u hypertoniček v ideálním případě začíná ještě před graviditou, kdy by mělo dojít k úpravě medikace a vyloučení teratogenní léčby," uvedla P. Vysočanová.

Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc., z pražského IKEM v následné diskusi upozornila, že příslušná evropská doporučení pro péči o těhotné hypertoničky jsou z větší části založena pouze na konsensu odborníků: "Především u mírné a střední hypertenze nám chybějí data založená na EBM a v dohledné době je asi ani mít nebudeme."

Dokončení na str. B3

A berete vy vůbec ty léky?

Compliance pacientů při léčbě hypertenze je stále velmi nízká. Lékař někdy jen odhaduje, jaké léky nemocný skutečně bere. Může se stát, že hypertenze je označena jako rezistentní, což vede k dalšímu rozšíření léčby. Takový krok však nemá příliš naději na úspěch - pokud pacient nechtěl nebo nedokázal užívat tři léky, nebude jich brát pět. Určitý dosud nevyužívaný nástroj představuje stanovení koncentrace antihypertenziva v krvi.

Na konferenci jej představil MUDr. Branislav Štrauch, Ph.D., z III. interní kliniky VFN v Praze. Spolupracuje úzce v této oblasti s toxikologickou laboratoří VFN, která dokáže u většiny používaných antihypertenziv koncentraci stanovit, a v některých případech dokonce vyvíjí vlastní metodiku.

MUDr. Štrauch prezentoval dva soubory pacientů léčených pro rezistentní hypertenzi. Jeden tvořilo 96 hospitalizovaných nemocných, druhý 56 ambulantních pacientů. Všichni byli léčeni kombinací antihypertenziv, nejčastěji šlo o pět až šest léků. Z ambulantních pacientů pouze 25 % užívalo všechny předepsané přípravky, u 40 % je pravděpodobné, že zcela vynechávají alespoň jeden z léků. Spolupráce žen byla obecně horší.

"Se špatnou compliance jsme se často setkávali u pacientů s potenciálními sekundárními zisky, např. v podobě invalidního důchodu. Ne vždy samozřejmě jde o účelové jednání, máme pacienty, které jsme k léčbě přesvědčili až díky tomuto testu," řekl MUDr. Štrauch. Takové vyšetření je podle něj vhodné před komplexní diferenciální diagnostikou sekundární hypertenze.

Test na jedno antihypertenzivum může stát až tisíc korun, cenu ale snižuje, když se vyšetřuje více vzorků najednou. "Vhodně indikované stanovení koncentrace antihypertenziv nám může ušetřit náklady na podstatně náročnější diagnostické postupy," řekl.

Slavnostní přednášku přednesl profesor Pavel Hamet, světově uznávaný kanadský odborník na genetiku hypertenze, jenž ovšem pochází z Česka. Názorně předvedl, jak dlouhá je cesta od pochopení dědičnosti monogenních chorob ke zmapování polygenní choroby, jako je hypertenze.

Technicky již není problém číst celý lidský genom. "Před pěti lety jsme v souvislosti s hypertenzí popisovali 450 znaků, dnes běžně dva miliony, cena je přitom podobná. Avšak při interpretaci těchto informací stále tápeme. Umíme již identifikovat desítky polymorfismů důležitých pro hypertenzi, každý z nich ale krevní tlak snižuje či zvyšuje třeba jen o půl mm Hg. Navíc se zde uplatňuje obrovská heterogenita tohoto onemocnění.

Velkou roli hrají další důležité faktory, jako je věk, pohlaví, geoetnicita či medikace. Jen nedokonale umíme odlišit vliv prostředí. Situaci komplikují genové interakce a objevují se i praktické problémy - na jedné straně čteme genom, na druhé straně jako bychom pozapomněli dokonalé klinické vyšetření důležité pro popis fenotypu. Pro to, abychom získali nějaké relevantní závěry, potřebujeme vyšetřit obrovské množství lidí," popsal úskalí svého oboru profesor Hamet. Přes tyto potíže však zůstává optimistou a říká, že praktické využití genetiky v hypertenziologii je již na spadnutí.

Živá diskuse doprovázela blok připravený pracovní skupinou Preventivní kardiologie, jemuž dominovala otázka, co stojí za poklesem kardiovaskulární úmrtnosti. Tomuto tématu a některým dalším se budeme věnovat v jednom z dalších čísel MT.

Zdroj: Medical Tribune