Generický clopidogrel přichází na trh

* Nejdůležitější závěr, který si účastníci mohli ze symposia odnést, je, že dnes už by lékaři ve shodě s doporučeními České kardiologické společnosti měli u většiny kardiologických indikací, vyjma pacientů po PTCA s implatovaným kovovým stentem, podávat clopidogrel 12 měsíců, i když se úhrady pojišťovny ne vždy shodují s odbornými doporučeními a v případě nemocných po PTCA s implantací potahovaných stentů a pacientů po infarktu myokardu s elevacemi ST bohužel pokrývá jen část této doby ...

V případě nemocných po PTCA s implantací potahovaných stentů hradí pojišťovna podání přípravku Trombex pouze devět měsíců a u pacientů po infarktu myokardu s elevacemi ST je v případě intervence a implantace kovového stentu úhrada pouze jeden měsíc.

Představme si hypotetickou situaci, že takový pacient nebude souhlasit s tím, že si po měsíci bude hradit lék sám, a za tři měsíce zemře v důsledku vzniklé trombózy ve stentu. Takovou situaci nelze vyloučit a navíc hrozí riziko, že by za úmrtí mohl být obviněn ošetřující lékař, který by se měl řídit platnými doporučeními.

Proto v takových případech doporučuji vždy pacienta důkladně seznámit s hrozícím rizikem a nechat si od něj podepsat, že byl seznámen s doporučením užívat clopidogrel po celou dobu 12 měsíců i za cenu, že si lék bude muset kupovat. Myslím, že rozumný pacient na rady lékaře dá, přestože celkové náklady na úhradu přípravku Trombex dosahují za 12 měsíců přibližně šest tisíc korun. Navíc část těchto prostředků pacient po překročení ročního ochranného limitu dostane od pojišťovny vrácenu.

* Jak přibývalo důkazů o prospěšnosti užívání clopidogrelu, prodlužovala se doporučená doba jeho podání. Je podle vás dnešní doporučení užívání 12 měsíců dostatečné?

Spíše si myslím, že se objeví další důkazy pro prodloužení této doby. Nyní máme evidence based důkazy pro podávání clopidogrelu do 12 měsíců, ale předpokládám, že časem přibudou důkazy také o efektivitě prodloužení tohoto intervalu. Studie, které by ji potvrdily, se už rozbíhají, jednou z nich je například studie PEGASUS, do níž budou zařazováni nemocní, kteří prodělali infarkt myokardu před rokem.

* Neobáváte se však toho, že za situace, kdy na trh vstupuje generický clopidogrel, nebudou mít již jeho výrobci zájem investovat do dalších studií, jež by prokázaly prospěšnost jeho dlouhodobého podávání?

Myslím, že tato situace nenastane, přestože správně předpokládáte, že zájem výrobců clopidogrelu dále investovat do jeho výzkumu přílišný nebude. Existuje však zájem ostatních farmaceutických firem, které se snaží vyvinout tzv. superclopidogrel, přinést důkazy o efektivitě svého přípravku, a protože clopidogrel či duální terapie clopidogrelem a kyselinou acetylsalicylovou se stává standardem, bude tato terapie porovnávána s novými molekulami.

* Čím si vysvětlujete relativní nesoulad mezi snižující se úmrtností na infarkt myokardu a neklesajícími počty nemocných s touto diagnózou?

Navzdory všem úspěchům intervenční kardiologie velkým problémem stále zůstává vznik restenóz a trombóz ve stentu u takto ošetřených pacientů. Zlepšit tuto neradostnou bilanci by u těchto nemocných pomohlo větší užívání statinů v prevenci restenóz a duální antitrombotické terapie v prevenci trombóz. V této souvislosti je dobré si uvědomit, že s každou akutní koronární příhodou nastává u pacienta také nová indikace k antitrombotické terapii, tedy že by měl tuto léčbu dostávat dalších 12 měsíců.

Výskyt opakovaného infarktu by měl také vést k úvahám o vyšetření pacienta na rezistenci na clopidogrel a na kyselinu acetylsalicylovou. Ideální by nejspíše bylo, kdyby se tyto testy prováděly již před prvním nasazením této léčby, což ale v současných ekonomických podmínkách není možné. Množství recidiv akutních koronárních příhod nás vede dokonce k praxi opakovaných koronarografií nemocných, kteří sice nemají nové klinické symptomy, ale pokládáme je za rizikové, protože měli v původním koronarografickém nálezu komplikované léze.

Myslím, že v souvislosti s výskytem rezistence na clopidogrel je dobré si uvědomit, že tento fenomén může do určité míry zkreslovat i výsledky klinických studí s tímto lékem. Je možné, že část nemocných, kteří navzdory aktivní léčbě dostanou infarkt nebo zemřou v důsledku akutní

Dokončení na str. B4

koronární nebo cerebrovaskulární příhody, byli non-respondeři pro clopidogrel. Pokud by lékař o této rezistenci věděl, mohl by léčit takového pacienta alternativně jiným antitrombotikem.

* Výsledky klinických studií dokazují vyšší účinnost clopidogrelu v porovnání s ASA. Odborně správnější by tedy bylo testovat v duální terapii přidání kyseliny acetylsalicylové ke clopidogrelu jako standard a nikoli naopak, jak se to děje z ekonomických důvodů. Dá se předpokládat, že v situaci, kdy dojde ke snížení ceny clopidogrelu, vzroste jeho používání?

Lékaři samozřejmě musejí kromě odborného hlediska zvažovat i nákladovou efektivitu preskribované medikace. Kromě vyrovnaného rozpočtu ambulance či nemocnice však v současné situaci vstupují do hry i ekonomické zájmy pacienta. Po skončení úhrady pojišťovny musejí nyní lékaři nemocného přemlouvat, že je v jeho zájmu, aby si další dávky léku koupil, a pokud to pacient odmítne, musejí se spokojit se s tím, že bude pravidelně užívat alespoň ASA. Pokud by zdravotní pojišťovny hradily clopidogrel v plném rozsahu odborných doporučení, nemuseli by tyto aspekty zvažovat a předepisovali by clopidogrel ve větší míře.

* Podávání clopidogrelu bylo od počátku spojováno hlavně s kardiologií. Vzhledem k tomu, že aterosklerotický proces probíhá systémově, dá se předpokládat, že clopidogrel najde větší uplatnění také v neurologii a angiologii ...

Zkoumáním efektivity podání clopidogrelu i v těchto indikacích se zabývalo již několik studií. Například studie PRoFESS měla za cíl srovnat doporučovanou kombinaci Generický clopidogrel aspirin a dipyridamol s clopidogrelem v sekundární prevenci cévní mozkové příhody. Pacienti byli randomizováni na kombinaci ASA a pomalu se uvolňujícího dipyridamolu dvakrát denně versus clopidogrel jednou denně. Primárním cílem studie byla recidiva cévní mozkové příhody, sekundárním cílem byl kombinovaný parametr úmrtí na kardiovaskulární příhody, cévní mozková příhoda a infarkt myokardu. Sledováno bylo více než 20 tisíc pacientů po dobu 2,5 roku.

Opakovaná CMP se vyskytla u devíti procent nemocných léčených kombinační terapií a u 8,8 % pacientů léčených clopidogrelem. Nesignifikantně vyšlo i posuzování sekundárního cíle. Přesto je třeba v této souvislosti upozornit na větší výskyt intrakraniálního krvácení při použití aspirinu a dipyridamolu, a třebaže výsledky nedosáhly statistické významnosti, myslím, že svědčí pro preferenci clopidogrelu také s ohledem na nutnost užívání kombinace aspirin a dipyridamol dvakrát denně.

Na druhou stranu v případě ICHDK např. analýza Antithrombotic Trialists' Collaboration mimo jiné prokázala, že dlouhodobá antiagregační terapie nejen snižuje nefatální infarkt myokardu a výskyt ischemických iktů o jednu třetinu, ale také příznivě ovlivňuje průběh ICHDK, a to nezávisle na věku, přítomnosti diabetu či arteriální hypertenze. Na základě extrapolace dat získaných v oblasti koronárního řečiště je dnes běžné podání duální terapie ASA a clopidogrel po dobu jednoho měsíce u nemocných s I CHDK po infraingvinální cévní intervenci. Pokud byl zaveden metalický stent, doporučuje se podání jeden až tři měsíce, v případě potahovaných stentů je to šest až devět měsíců.


-----------------

Není pochyb o tom, že ateroskleróza je systémový proces, který se může klinicky manifestovat v kterémkoli cévním řečišti v lidském těle. Podobné systémové parametry má také aterotrombotický proces, jen s tím rozdílem, že zatímco tvorba aterosklerotických plátů je proces dlouhodobý, vývoj trombózy cévy trvá o poznání kratší dobu, může však mít okamžité fatální následky. Celosvětově se odhaduje, že se proces aterotrombózy podílí asi na 30 % všech úmrtí, přičemž ve vyspělých zemích se tento údaj zvyšuje až na 50 procent. Třebaže celkově statistiky týkající se vyspělých zemí nejsou povzbudivé, v ČR se naproti tomu zásluhou intervenční kardiologie podařilo v posledních deseti letech snížit standardizovanou úmrtnost na akutní infarkt myokardu na polovinu. Přesto se počty případů infarktu myokardu ani hospitalizací pro tuto diagnózu nemění. Paradoxně tak intervenční kardiologie "vyrábí" další pacienty, kteří se dožijí své druhého, třetího či dalšího infarktu nebo chronického srdečního selhání. Pro ilustraci: v roce 1992 bylo v ČR provedeno přibližně 600 PTCA, v roce 2007 počet těchto výkonů vzrostl na 14 tisíc. V˙roce 1992 bylo v rámci angioplastiky koronárních cév implantováno padesát stentů, o 15 let později to bylo již cca 11 tisíc stentů, což představuje 200násobný nárůst. Podobně také 200krát vzrostl počet nemocných, kteří vyžadují následnou duální antitrombotickou terapii. Také to je důvodem, proč odborná veřejnost uvítala uvedení generického clopidogrelu (Trombex společnosti Zentiva) na náš trh.

Zdroj: Medical Tribune