Generická preskripce by byla možná jen u jednoduchých léků
* Co říkáte úmyslu vlády zavést generickou preskripci a co by toto opatření v praxi znamenalo pro farmaceutické firmy, jejichž obchodní model je postavený na propagaci brandu léku?
Pokud se budeme snažit o racionální vynakládání veřejných prostředků, tak nemůžeme uvažovat o zavedení generické preskripce. Částečné opodstatnění by její zavedení mohlo najít u jednoduchých lékových forem léků podávaných u akutních onemocnění. U chronicky nemocných je však situace mnohem složitější. Tím, že lékárník bude moci pacientovi vydat jakýkoli lék s danou účinnou látkou, zvyšuje se riziko, že si chronicky nemocní budou po každé návštěvě lékárny odnášet lék s jiným názvem, od jiného výrobce.
Je prokázáno, že taková praxe z dlouhodobého pohledu snižuje compliance pacienta a tím i efektivitu léčby. Ta se může například u chronického kardiaka projevit dekompenzací jeho nemoci, vyžadující hospitalizaci na jednotce intenzivní péče, která v nákladech mnohonásobně převýší možné úspory vyplývající z generické preskripce. Nehledě na to, že již podle dnes platných zákonů má lékárník možnost generické substituce, pokud lékař výslovně nepožaduje vydání daného léku.
Generická preskripce má ještě další úskalí. Předpokládá, že předepisující lékaři budou znát a rozepisovat do receptu všechny názvy účinných látek, které indikovaný přípravek obsahuje. Že tomu tak vždy není, dokládají případy, kdy specialista a praktický lékař předepíší pacientovi dva různé léky se stejnou účinnou látkou. Navíc trendem poslední doby je zavádění kombinovaných přípravků, které díky snížení počtu užívaných léků vedou ke zlepšení compliance nemocného. Dalším problémem bude, jak popsat specializované formy léků např. s řízeným uvolňováním.
Tyto "technické" problémy jsou také důvodem, proč se evropské státy cestou generické preskripce příliš nevydávají. Asi nejdále v těchto snahách pokročilo Severní Irsko, ale i zde jsou z generické preskripce vyloučeny všechny složené léky, všechny přípravky dodávané v sofistikovanějších lékových formách, než jsou tableta, dražé nebo kapsle. Nevztahuje se také na injekční formy léků a dále na všechna antipsychotika, která mají velmi odlišnou interindividuální variabilitu a zvláště důležitý aspekt akceptace léku pacientem. Je potřeba si uvědomit, že na úsporná opatření nelze pohlížet izolovaně, nýbrž zvažovat jejich dopad komplexně ve všech možných aspektech.
* Od záměru zavést generickou preskripci si vláda slibuje další úspory v lékové oblasti. Stejným směrem míří i snahy Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL). Jak hodnotíte jeho aktivity v oblasti revize cen a úhrad léků?
Dalo by se souhlasit s názorem, že firmy mohou v České republice prodávat své produkty za ceny, jaké jsou v chudších zemích Evropy. Současně by však měly zdravotní pojišťovny hradit tyto léky obdobně, jako jsou hrazeny v těchto zemích. K tomu ovšem nedošlo, protože zatímco pro stanovování maximálních cen se bere průměrná cena léku v zemích zahrnutých do referenčního koše (pokud je lék obchodován alespoň ve třech těchto zemích), úhrada zdravotních pojišťoven se stanovuje podle nejnižší ceny léku "v zásadě vzájemně terapeuticky zaměnitelného" (jak říká legislativa), se stejnou nebo podobnou účinností a stejnou bezpečností, která se realizuje v kterékoli ze všech zemí EU (sic!) s tím, že tyto ceny jsou přepočítány kursem jednotlivých měn ke koruně za poslední tři měsíce. Tento způsob stanovení úhrady v sobě skrývá mnohá úskalí.
Jednak v různých zemích se cenové revize provádějí různě často, například Dánsko vydává cenový věstník dvakrát do měsíce, jiné země naopak za mnohem delší období, a proto i jednotlivé žádosti o stanovení ceny nebo určení úhrady v různých zemích se vztahují k různým časovým obdobím, a tím pádem i různému měnovému kursu. Navíc zde pracujeme s dvanácti různými měnami s různými kursovými výkyvy. Pohled AIFP na problematiku cenotvorby je oproti státním úředníkům odlišný v tom, že podle našeho názoru by systém měl být budován jako dlouhodobě udržitelný s výhledem na deset patnáct let, s určitou mírou velkorysosti, která by tlumila momentální měnové výkyvy.
* Co by pro výrobce znamenalo výrazné direktivní snížení cen léků, jakého jsme například před časem byli svědky v Řecku?
Dá se předpokládat, že reakce firem by byla podobná jako v případě Řecka, buď by uvažovaly o úplném odchodu z našeho trhu, nebo by sem přestaly dodávat nejnovější inovativní léky. V Řecku takto reagovala například firma Novo Nordisk, která tam ukončila dodávky moderních inzulinů. Je třeba si uvědomit, že Česká republika představuje setinu evropského trhu, a pokud by ceny na našem trhu měly díky vnější cenové referenci ohrožovat zisky z mnohem větších trhů, firmy k nám raději přestanou své přípravky dodávat.
Ostatně, signály, že tyto principy fungují, i když zatím jen v malém měřítku, máme. Například nejsou fakticky dostupné všechny síly některých druhů léků. U sofistikovanějších lékových forem, například kapslí s řízeným uvolňováním určených pro léčbu onkologicky nemocných, nezohledňuje úhrada ve všech případech dostatečně výrobní náklady této formy, a tak jsou tyto přípravky fakticky dostupné pouze ve vyšší gramáži, i když by v praxi našly uplatnění i nižší udržovací dávky.
Ty však mají vzhledem k ceně, kterou nemůže výrobce kvůli hrozbě paralelního obchodu snižovat, až příliš vysoké doplatky pro pacienta. Na druhou stranu firmě se kvůli malému českému trhu nevyplatí měnit svou celoevropskou cenovou politiku, aby doplatky byly u nás pro pacienta přijatelnější, protože tím by si vytvářela nežádoucí referenci pro mnohem větší trhy, kde realizuje většinu svého obchodu.
* Kromě chování regulátora a zdravotních pojišťoven ovlivňuje v poslední době stále více úspěšnost českých obchodních zastoupení farmaceutických firem také fenomén paralelního obchodu, tedy skutečnost, že distributor přeprodá léky určené původně pro českého pacienta do zemí, kde za ně utrží více než na českém trhu. Jak velkou praktickou hrozbu představuje tento obchod s léky pro jejich výrobce?
Na půdě AIFP se neřeší problémy týkající se jednotlivých přípravků některé z členských společností, nicméně v obecné rovině tento fenomén vnímáme. V různé míře s ním mají zkušenosti i naši členové. Konkrétní údaje jsou například v Německu k dispozici ze statistik IMS. Tam lze dokonce dohledat, který distributor v jakém objemu lék dovezl do země. Tento obchod je však postaven na základním principu fungování ekonomik Evropské unie - na volném pohybu zboží, služeb, kapitálu a osob.
Je umožněn roztříštěností unijního farmaceutického trhu a rozdíly v systému cen, úhrad, marží pro lékárníky a distributory i výší DPH v jednotlivých zemích. Odhaduji, že celkový obrat paralelního obchodu v České republice by se mohl pohybovat mezi dvěma až pěti miliardami korun, SÚKL odhaduje ještě více. Užitek z něj však mají pouze reexportéři, nikoli pojišťovny nebo pacient a už vůbec ne samotní výrobci léčiv.
* Politici v rámci volebního boje a také některá média upozorňují na fakt, že léky jsou "předražené". AIFP však uvádí, že výdaje za léky v ČR rostou jen mírně, a v posledním roce dokonce klesají. Nemyslíte, že tato dvě tvrzení nejsou v rozporu, protože trendy růstu cen neposuzují jejich skutečnou výrobní cenu a zisk, který přinášejí? Jak si vysvětlit fakt, že mezi společnostmi s největším ziskem se na předních místech pravidelně umisťují právě farmaceutické firmy?
Je dobré si uvědomit, že existence a rozvoj inovativního farmaceutického průmyslu jsou založeny na možnostech financovat výzkum a vývoj nových léků. Když toto průmyslové odvětví přestane být atraktivní pro investory, kteří za vysoké riziko neúspěchu očekávají tzv. rizikovou prémii, zákonitě se proces výzkumu zpomalí a prodlouží. To bude mít samozřejmě dopad také na generický průmysl, protože bude méně molekul, jimž vyprší patentová ochrana. Právě proto, a také vzhledem ke stále se rozšiřujícímu systému mezinárodních cenových referencí si inovativní společnosti nemohou dovolit snižovat své ceny na českém trhu o desítky procent.
Prohlášení politiků směrem k farmaceutickým firmám však bývají často zavádějící. Týká se to i představ o jejich ziskovosti. V této souvislosti je však zajímavé srovnání se společnostmi z jiných oblastí. Zvažujeme-li absolutní velikost zisku firem, jsou podle žebříčku, který sestavuje prestižní magazín Fortune, před farmaceutickými firmami přední hráči v IT odvětví, firmy IBM, Microsoft, Hewlett-Packard, Google, Apple, Intel, Oracle, dále také mnoho zástupců bankovního sektoru i ropného a olejářského průmyslu. Pokud bychom si konkrétně vzali žebříček velikosti zisku u 50 největších amerických společností z roku 2009, pak nejlepší umístění z farmaceutických firem dosahuje Pfizer s 15. příčkou, o deset míst níže je Abbott a na 34. místě se umístila společnost Eli Lilly.
V porovnání obratu je firma Pfizer na 40. místě, Abbott na 75. a Eli Lilly na 112. místě v žebříčku Fortune 500. Ani co do výše profitové marže (míry zisku před zdaněním vztažené k obratu) neobsazují farmaceutické firmy přední pozice. Např. společnost Liberty Media Corporation, pohybující se v mediální oblasti, má profitovou marži 62 %, společnost Visa má 34% a MasterCard 29% marži, marže společností Google, e-Bay, Oracle se pohybují od 28 do 24 %, a dokonce společnost McDonald's má 20 % profitové marže. Teprve za nimi jsou Pfizer, který má 17,3%, Abbott 18,3% a Eli Lilly 19,8% marži, což třeba pro posledně jmenovanou společnost v roce 2009 představovalo 23. místo mezi americkými firmami.
Můžeme si však položit otázku, jaká je skutečná výrobní cena systému platebních karet či jednoho hamburgeru a kolik stojí výzkum a vývoj těchto komodit. Pravdou je, že přední hráči farmaceutického trhu mají obrat ve stovkách a zisk v desítkách miliard korun, ale pokud mají mít dostatek financí na výzkum a vývoj nových léků, tak musejí zůstat minimálně srovnatelně atraktivními pro investory jako ostatní jmenované společnosti. Přitom na výzkum a vývoj vynakládají inovativní firmy 18 až 19 % svých výnosů.
V úvahu je potřeba vzít také vysokou míru rizika, že firma nevyvine nový účinný a bezpečný lék, a také dlouhodobost schvalovacího procesu a tím pádem i návratnost investic. Zajímavá by byla analýza, kolik miliard korun ročně se utratí ve veřejném sektoru za produkty zmiňovaných IT firem. Ptá se někdo z politiků či státních úředníků, zda nejsou předražené ceny těchto produktů a jak je možné přimět tyto firmy k jejich snížení?
* Říkáte, že jednou z věcí, která farmaceutické firmy odlišuje od ostatních, jsou vysoké investice do vědy a výzkumu. Realizují se tyto investice také v České republice?
Inovativní farmaceutický průmysl dlouhodobě přispívá také k rozvoji české vědy a výzkumu. Navíc finanční prostředky investované členy AIFP do vědy a výzkumu několikanásobně převyšují průměr v České republice, a to včetně úspěšných českých průmyslových odvětví. To jsou údaje, které vyplývají ze závěrů studie ekonomických přínosů působení členských společností AIFP na českou ekonomiku a zaměstnanost, která byla letos provedena poradenskou společností Ernst & Young.
Analýza potvrdila, že podíl výdajů členských společností AIFP na vědu a výzkum je relativně téměř osmkrát vyšší, než je průměrný podíl těchto výdajů v celé České republice. Intenzita výdajů na klinický výzkum je například vyšší než intenzita výdajů na vývoj v automobilovém průmyslu. Výdaje členů AIFP na klinické studie na území České republiky dosáhly loni výše 1,2 miliardy korun. Jedná se přitom o investice inovativního farmaceutického průmyslu do výzkumu a vývoje před zavedením léčivých přípravků na trh. Za povšimnutí stojí také fakt, že vědě a výzkumu v oblasti farmacie a zdravotnictví se věnuje téměř 20 % zaměstnanců členských společností asociace.
Inovativní farmaceutický průmysl pak zaměstnává relativně 30krát více zaměstnanců ve vědě a výzkumu, než je průměr v ČR.
* Vraťme se ještě k problematice cenotvorby. Existují nějaká opatření v oblasti cenové politiky, která s úspěchem fungují v zahraničí a která by se smysluplně dala využít i v našich podmínkách?
V mnoha civilizovaných zemích probíhá oficiální a dlouhodobý dialog mezi exekutivou a farmaceutickým průmyslem, který má zajistit pro zástupce tohoto odvětví určitou míru předvídatelnosti. Jakýsi jízdní řád, podle něhož se firmy mohou řídit při svém strategickém plánování. Bohužel musím říci, že toto u nás nefunguje. Názory a návrhy zástupců farmaceutických firem na toto téma však nejsou ze strany ministerstva zdravotnictví brány v úvahu.
* Farmaceutické firmy tvrdí, že nelze stále hledat úspory jen v úhradách léků. Kde tedy ony vidí prostor pro šetření?
Rezervy lze nalézt v lepší hospodárnosti celého systému. Jednou z cest by mohl být větší důraz na ambulantní sféru a důslednější provádění gatekeepingu - odstranění duplicit ve vyšetřování, dále důslednější dozor zdravotních pojišťoven nad vykazováním a skutečným prováděním výkonů v ambulantní péči. Rezervy bychom našli i v nemocniční péči, jak vyplývá z porovnání délky hospitalizace. V EU průměrně trvá 6,1 dne, u nás 7,7 dne, ale například ve Švédsku pouze 4,5 dne. Otázkou také zůstává, zda počet nemocnic a spektrum péče, které nabízejí, odpovídá potřebám v daném regionu. Naprosto bez diskuse je možnost úspor v zavedení nového systému úhrad zdravotnických prostředků na principu referencí a na principu "za stejný efekt stejná úhrada". Tento požadavek se ostatně přímo objevuje i v programovém prohlášení nové vlády.
Zdroj: Medical Tribune