Gastroezofageální refluxní nemoc

SOUHRN

Léčbou první volby u gastroezofageální refluxní nemoci (GERD – Gastro‑Esophageal Reflux Disease) jsou inhibitory protonové pumpy (IPP). Působí‑li tato léčba nedostatečně, jsou jako terapeutická alternativa k dispozici algináty. Přetrvávající refluxní potíže a nehojící se refluxní ezofagitida vyžadují diferenciální endoskopickou a funkčně analytickou diagnostiku. Extraezofageální manifestace GERD často antirefluxní léčba neovlivní. Nová data naznačují, že se jedná o syndrom hypersenzitivity, při němž je reflux pouze jedním z vyvolávajících činitelů.

Klíčová slova: gastroezofageální refluxní nemoc, inhibitory protonové pumpy (IPP), přetrvávající symptomy, nehojící se ezofagitida, extraezofageální projevy

SUMMARY

Als Therapie der ersten Wahl bei gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD) gelten Protonenpumpeninhibitoren (PPI). Schlägt diese Therapie nur unzureichend an oder wird nicht vertragen, stehen Alginate als therapeutische Alternative zur Verfügung. Persistierende Refluxbeschwerden und nicht heilende Refluxösophagitis erfordern eine differenzierte endoskopische und funktionsanalytische Diagnostik. Extraösophageale Manifestationen der GERD sprechen häufig nicht auf eine Antirefluxtherapie an. Neue Daten legen nahe, dass es sich um komplexe Hypersensitivitätssyndrome handelt, bei denen der Reflux nur einer von mehreren möglichen Auslösern ist.

Key words: gastroösophageale Refluxkrankheit, Protonenpumpeninhibitor (PPI), persistierende Symptome, nicht geheilte Ösophagitis, extraösophageale Manifestationen

Gastroezofageální refluxní nemoc Co dělat, když inhibitory protonové pumpy jsou nedostatečně účinné, netolerované nebo nežádoucí?

  MUDr. Jitka Vydrová

Při terapii gastroezofageální refluxní choroby (GERD) i při terapii mimojícnových příznaků refluxní choroby jícnu (EERCH) narážíme stejně jako kolegové v komentované práci na skupinu pacientů refrakterních na terapii inhibitory protonové pumpy (IPP). Tento fakt vede k zamyšlení, kteří pacienti to jsou. Přestože léčba refluxní choroby inhibitory protonové pumpy byla prokázána jako nejúčinnější v řadě klinických studií, autoři uvádějí, že přibližně u 30 % nemocných s GERD nebo EERCH není léčba IPP dostatečně účinná. Pokud se ve shodě s citovanou prací zamýšlíme nad účinky IPP, je zřejmé, že IPP pouze upravují pH refluxátu, ale refluxu samotnému nezabrání. Refluxní choroba jícnová i mimojícnová je způsobena selháním antirefluxní bariéry – inkompetencí jícnových svěračů, poruchou peristaltiky jícnu, poruchou polykání a dalších mechanismů. V případě mimojícnových příznaků nezpůsobuje změny na sliznicích horních a dolních dýchacích cest samotné kyselé prostředí, ale kyselým, ale i slabě kyselým prostředím aktivovaný proteolytický enzym pepsin. Proč u některých pacientů dochází k vysokým refluxním epizodám, kdy refluxát překonává bariéru horního jícnového svěrače, není zcela jasné. Je velmi pravděpodobné, že mohou převažovat psychosomatické a funkční mechanismy vzniku mimojícnových symptomů. Které symptomy to jsou? Setkáváme se nejčastěji s recidivujícími a jinak nevysvětlitelnými bolestmi v krku, chrapotem, kašlem a pokašláváním, ale i s chronickou rýmou, recidivami zánětů vedlejších nosních dutin a zánětů středouší. Do mimojícnových příznaků refluxní choroby můžeme zařadit i syndrom spánkové apnoe, celou řadu onemocnění dolních cest dýchacích (DCD), kazivost zubů či foetor ex ore nebo některé případy sinusové arytmie.¹ Komentovaná práce uvádí, že při selhání účinnosti léčby IPP u jícnových i mimojícnových symptomů je třeba provést vyšetření a refluxní původ obtíží verifikovat. Je tedy zřejmé, že většina nemocných s těmito problémy je léčena jen na základě anamnézy a symptomů. I v naší praxi můžeme zahajovat terapii takzvaným diagnosticko‑terapeutickým testem. Pacientovi ordinujeme IPP v dávce 20 mg omeprazolu při GERD či 2× 20 mg omeprazolu při EERCH na dobu nejméně 2–3 měsíců. Při dnešních zkušenostech však již víme, že i když je tato doba pro terapii jícnových symptomů dostatečná, pro terapii mimojícnových symptomů je doba 2–3 měsíců krátká. Poškozené sliznice horních a dolních dýchacích cest se hojí mnohem déle než sliznice jícnu. Pokud v komentované práci zahajují pravidelně terapii podáváním IPP bez předchozího vyšetření, je zřejmé, že dochází k jejich nadužívání. Nejlépe je při diagnostice mimojícnových příznaků refluxní choroby vycházet z následujícího schématu vyšetření, které indikujeme před záhájením terapie:

• Dotazník podle Belafského (Reflux symptom index); je‑li index vyšší než 13, vzniká podezření na refluxní etiologii potíží.²

• Laryngoskopický obraz hrtanu ve zvětšovací laryngoskopii, na kterém může laryngolog pozorovat charakteristické slizniční změny na sliznici hrtanu, což vede k podezření na refluxní původ potíží.³

• 24hodinová monitorace jícnové impedance pH. V diagnostice mimojícnových příznaků používáme dvoukanálový katétr, jehož poslední impedanční a pHmetrický snímač umístíme pod laryngoskopickou kontrolou do oblasti hypofaryngu. Alternativou jícnové impedance je 24hodinová monitorace pH ve vydechovaném vzduchu. Toto vyšetření používáme zejména u dětí, protože je pro pacienta nenáročné. Komentovaná práce zpochybňuje výsledky monitorace pH ve vydechovaném vzduchu jako neprůkazné oproti jícnové impedanci. V naší praxi považujeme obě metody za diagnosticky přínosné pro diagnostiku EERCH. Pro diagnostiku GERD se metoda nehodí.⁴

• Gastroenterologické vyšetření – k objasnění poměrů na dolním jícnovém svěrači (DJS). Někteří pacienti s mimojícnovými příznaky refluxní choroby mohou mít patologický nález na DJS – inkompetenci svěrače či hiátovou hernii. Přes tento nález nemusejí výrazněji trpět pyrózou. Skupina nemocných s patologií v oblasti DJS reaguje výrazněji a lépe na terapii IPP než skupina pacientů, kteří žádnou patologii v oblasti DJS nemají. Důležité je, aby gastroenterolog správně zhodnotil i situaci na proximálním jícnu, kde může nezřídka nalézt ostrůvky atopické žaludeční sliznice. Tento nález bývá zdrojem mimojícnových potíží, které léčba IPP ovlivní jen málo.

• Rtg vyšetření žaludku – gastroenterologické vyšetření může být doplněno rtg vyšetřením žaludku v Trendelenburgově poloze. Je třeba mít na paměti, že ani gastroenterologické ani rtg vyšetření nemusí prokázat přítomnost malé skluzné hiátové hernie, která však může být zdrojem nepříjemných mimojícnových symptomů refluxní choroby.

• V případě úvahy o antirefluxní operaci je třeba provést vyšetření pomocí jícnové manometrie a vyloučit achalázii jícnu a poruchy napětí na jícnových svěračích.

Podle naší zkušenosti existují různé skupiny nemocných s mimojícnovými příznaky. První je skupina nemocných, kteří mají zároveň jícnové i mimojícnové příznaky. U této skupiny je obvykle terapie inhibitory protonové pumpy úspěšná. Léčba IPP musí být prolongovaná a dávkování IPP vyšší než u nemocných s izolovanými příznaky GERD. Druhá skupina nemocných žádné příznaky GERD nemá. Pacienti si nestěžují na pyrózy, při endoskopickém či rtg vyšetření nenalezneme ani poruchy v oblasti dolního jícnového svěrače. Přesto mají pocity kyselosti v krku, pokašlávání, recidivy chrapotu a bolestí v krku či jiné. U této skupiny musí být etiologická souvislost s refluxní chorobou prokázána 24hodinovou monitorací jícnové impedance pH tak, jak byla popsána výše. Jedná se o skupinu nemocných, u kterých je léčba IPP málo účinná, a proto pomýšlíme na to, že refluxní postižení sliznice horních a dolních cest dýchacích je pouze jedním z patologických faktorů. Mohou spolupůsobit jiné příčiny zánětů, refluxní epizody mohou být vyvolávány stresovými mechanismy. Empiricky se doporučuje léčbu IPP kombinovat s antidepresivy, ke zlepšení peristaltiky jícnu se podávají prokinetika a někdy H2 blokátory na noc (k omezení výskytu nočních refluxních epizod).

Komentovaná práce uvádí jako možný etiologický faktor vzniku chronického kašle syndrom hypersenzitivity (cough hypersensitivity syndrome). Při něm dochází k aktivaci receptorů pro vanilloid (TRPV‑1, transient receptor potential vanilloid). Tyto receptory se nacházejí v oblasti hrtanu a hltanu. Při jejich aktivaci se uplatňují nejen kyselé či slabě kyselé refluxní epizody, ale i nejrůznější další faktory – zima, horko, kyselina, kapsaicin. Každý ze jmenovaných podnětů (i ty neškodné) může zvýšit citlivost vanilloidových receptorů a vyvolat syndrom hypersenzitivity či další projevy EERCH – bolesti v krku, parestezie, pocit cizího tělesa v krku a další. Autoři těmito mechanismy vysvětlují selhání terapeutického efektu IPP u některých pacientů.

Podle našich zkušeností zvyšuje procento neúspěchů při terapii mimojícnových příznaků refluxní choroby IPP i skupina pacientů, která nemá žádnou ochotu dodržovat dietní a režimová opatření, jež by refluxní chorobě zabraňovala. Přáním těchto nemocných je zachovat si svoje stravovací návyky (přemíra kávy, alkohol, cigarety a jiné) a zbavit se svých potíží pomocí léků. Rovněž existuje v současné době skupina nemocných s vysokým stresovým zatížením v pracovním i osobním životě. Tato skupina nemocných je rovněž velmi obtížně terapeuticky ovlivnitelná pomocí IPP.

LITERATURA

1. Extraezofageální refluxní choroba – mezioborový konsenzus. Vydrová J., Zeleník K., Brandtl P., Lukáš K., Chlumský J., Sedlák V., Turzíková J., Vojtíšková J., Seifert B. Čas Lék čes 2011;150: 513–518.

2. Belafsky CP, Postma GN, Amin RM, Koufman JM. Symptoms and findings of laryngopharyngeal reflux. Ear Nose Throat J 2002;81:10–13.

3. Belafsky CP, Postma GN, Koufman JM. The validity and reliability of the reflux finding score. Laryngoscope 2001;111:1313–1317.

4. Vydrová J, Brandtl P, Dubová J, et al. Diagnostika extraezofageální refluxní choroby u nemocných s poruchami hlasu pomocí multikanálové intraluminální jícnové impedance pH. Otorinolaryng a Foniat 2013;62:191–197.

Gastroezofageální refluxní nemoc Co dělat, když inhibitory protonové pumpy jsou nedostatečně účinné, netolerované nebo nežádoucí?

  Prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc.

Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) je onemocněním častým, v naprosté většině případů symptomatickým, se vznikem možných závažných komplikací, jako je krvácení, stenotické procesy v lumen jícnu nebo vznik Barrettova jícnu jako premaligního stavu. Etiologickými faktory jsou stavy, kdy dochází k opakovanému průniku žaludečního obsahu do jícnu, např. u obézních osob, v době těhotenství, u pacientů s metabolickým syndromem, s hiátovou hernií atd. V současné době se zdá, že GERD a její extraezofageální manifestace, často standardní terapií refluxu neovlivněné, jsou u pacientů, kteří těmito onemocněními trpí, součástí syndromu hypersenzitivity, při němž je reflux jedním z vyvolávajících činitelů.

Klasickou terapií první volby jsou blokátory protonové pumpy (PPI). Jejich účinnost byla opakovaně prokázána, avšak v žádném případě nedosahuje 100 %, asi u 30 % pacientů přetrvávají při plné terapii PPI zbytkové příznaky. Jednoznačně je však terapie PPI efektivnější než léčba blokátory H2 anebo antacidy. V Laiově studii z roku 2006, která hodnotí dlouhodobou léčbu PPI u osob s chronickým gastroezofageálním refluxem, udávalo 45 % léčených výskyt pyrózy nebo regurgitace 2× během týdne, 20 % léčených pak těmito obtížemi trpělo častěji než 2× týdně a stejně tak 20 % pacientů mělo známky nočního refluxu. Platí, že léčbou PPI lze v 75 % ovlivnit refluxní symptomy s tím, že vyhojení slizničních změn nastává především u lehčích forem GERD.

Faktem zůstává, že terapie GERD pomocí blokátorů protonové pumpy není léčbou kauzální, pouze ovlivní agresivitu refluxátu, aniž zabrání jeho průniku do jícnu. To je způsobeno anatomickými změnami na úrovni kardie.

Blokátory protonové pumy jsou obecně léky velmi bezpečnými, samozřejmě však neexistuje žádný lék bez vedlejších účinků. Je známo, že dlouhodobá terapie PPI může ovlivnit vstřebávání některých látek, např. vitaminu K nebo D, medikace PPI může souviset s poruchou resorpce solí železa, se změnami střevní mikroflóry, s potlačením antibakteriálního efektu žaludeční kyseliny chlorovodíkové a významné jsou interakce na úrovni aktivace léků podaných jako proléčivo v jaterním cytochromu P450 (např. antiagregancia).

V situacích, kdy terapie blokátory protonové pumpy není úspěšná, jsou možnou alternativou léky ze skupiny alginátů (Gaviscon). Algináty reflektují nové poznatky ohledně patofyziologie indukce GERD. Krátce po požití stravy se vytvoří v povrchové vrstvě žaludečního chymu depo asi 50 ml kyseliny chlorovodíkové (tzv. acid‑pocket). Při nedomykavosti gastroezofageálního přechodu vtéká kyselina ze žaludečního depa do jícnu a indukuje pyrózu. Algináty v tomto prostředí však vytvářejí na povrchu depa s kyselinou gelatinózní vrstvu a brání tak kontaktu kyseliny se sliznicí. Ochranná vrstva na sliznici přetrvává až několik hodin.

Podání alginátu se vyznačuje neobyčejně rychlým nástupem účinku – zhruba do 5 minut od podání per os; efektivní a zcela bezpečný je alginát v terapii pyrózy těhotných žen, a porovnáme‑li jeho účinek s PPI, odpovídá jedna dávka alginátu asi 20 mg omeprazolu. V tomto komentovaném sdělení práce J. Labenze je doporučeno podání alginátu i u osob s nočním refluxem.

Při přetrvávání potíží po dobu osmi týdnů a při podávání standardní dávky PPI (20 mg omeprazolu) je třeba zrevidovat diagnózu, zda se skutečně jedná o GERD. V takovém případě je vždy nutné provést vyšetření endoskopické. Pokud není endoskopicky doložen obraz refluxní ezofagitidy, je doporučeno odebrat biopsie jícnu, žaludku a duodena.

Nehojící se refluxní ezofagitida se na základě Atlantské klasifikace dělí do skupin A–D. Lehká ezofagitida, označená jako A/B, se plně vyhojí obvykle do čtyř týdnů, těžká forma, označená jako C/D, nemusí být plně vyhojena až u 35 % nemocných ani při plné osmitýdenní terapii. Prvním opatřením v takovém případě je zvýšit dávku léku, nahradit PPI jinou molekulou a přirozeně také prodloužit dobu léčení. Samozřejmostí je ale i striktní dodržování dietetických opatření, včetně zákazu kouření anebo omezení nadváhy. Další neúspěch je důvodem ke zvážení chirurgické nebo endoskopické antirefluxní operace. Zde, kromě nových modifikací antirefluxních výkonů chirurgických, přichází v úvahu i nový léčebný přístup. Ten spočívá ve stimulaci oblasti distálního jícnu, kdy je do dolního jícnového svěrače laparoskopicky zavedena elektroda a zdroj je implantován do břišní stěny (metoda EndoStim). Smyslem výkonu je elektromodulace dolního svěrače a zlepšení jeho funkce.

Shrnutí

• Asi 50 % pacientů s GERD trpí i přes adekvátní léčbu nadále příznaky nemoci.

• Blokátory neléčí reflux, ovlivňují však chemické složení refluxátu.

• Algináty představují u lehké formy GERD efektivní alternativu PPI.

• Fenomén označovaný jako acid‑pocket je možnou příčinou potíží u osob s GERD, alginát je v takovém případě účinným lékem.

• Endoskopické vyšetření s odběrem biopsií je vždy nutné u nehojících se GERD.

• Protože reflux je často jen jedním z vyvolávajících faktorů extraezofageálních symptomů, nemusí být terapie PPI vždy efektivní.

• Nové léčebné metody spočívající ve stimulaci dolního jícnového svěrače se zdají být slibné.

• Obecně je při neúspěšné medikamentózní terapii nutno znovu ověřit správnost diagnózy GERD, a zvláště před uvažovaným chirurgickým řešením je třeba provést tzv. specializovanou funkční diagnostiku. Operační výkony v terapii GERD patří do specializovaných center.

• V České republice je stávající standard diagnostiky a terapie GERD v souladu s uvedenými závěry v komentovaném článku, stejně tak terapie operační; v poslední době se rovněž zkoušejí první endoskopické přístupy. V terapii není ke škodě věci, je‑li k dispozici skutečně účinné prokinetikum, jakým byl např. nyní nedostupný lék cisaprid. Elektrostimulace dolního jícnového svěrače tak může představovat efektivní alternativu léčby.

Zdroj: MT