Gama nůž zaplacený z lidské solidarity slaví dvacetiny
V roce 1990 přišel švédskému velvyslanci v Praze dopis, zda by nepomohl 11letému slovenskému chlapci k léčebnému zákroku ve Stockholmu. Spustil děj, který vyústil v celonárodní sbírku a instalaci Leksellova gama nože v Nemocnici Na Homolce právě před dvaceti lety. Neobvyklost příběhu pořízení přístroje s pořadovým číslem 37, jehož obdob pracuje ve světě zhruba 300, se v dobrém vepsala i do jeho využití.
Odbornou výjimečnost homolkovského gama nože nejlépe reprezentuje skutečnost, že se na něm v současnosti ročně odoperuje zhruba tisíc pacientů, což z něj činí nejvytíženější zařízení tohoto typu na světě. Také celkový počet 13 500 operací během dvou dekád budí úctu nejen doma, ale kdekoli je vyřčen. Budeme‑li za oběma údaji hledat jejich lidské pozadí, najdeme nejen poctivost, nasazení, profesionalitu, ale také vlastnosti v českých podmínkách čím dál méně vídané: rozhled a velkorysost.
Pro Prahu, nebo pro kus Evropy?
Míšovi z Martina pomohla k operaci sbírka, kterou ze švédské centrály zorganizoval představitel Nadace Charty 77 ve Stockholmu profesor František Janouch, k němuž zmíněný dopis doputoval. Ten stál i za další sbírkou, už v Československu, z jejíhož výtěžku byl pak zakoupen gama nůž. Její výsledek byl ohromující, nadšením a objemem sebraných prostředků nejspíš předčila i sbírku z roku 1881 na dostavbu požárem poničeného Národního divadla; na Konto Míša se sešlo celkem sto milionů korun.
Nerudovská otázka, kam s ním, byla zodpovězena snadno, avšak byly zde další: „Že bude vybrána Homolka, vyplynulo z jednání mezi prof. Janouchem, ministerstvem zdravotnictví, v jehož čele tehdy stál Martin Bojar, a výborem neurochirurgické společnosti ČLS JEP velmi brzy; bylo to dáno její novotou a nutností přeměnit ji z nemocnice pro stranické a vládní činitele minulého režimu v zařízení pro všechny. Problémem byla otázka, zda nůž využívat v rámci standardního neurochirurgického oddělení nebo pro něj zřídit samostatné pracoviště. Až na naprosté výjimky převažuje ve světě první řešení, které však nahrávalo hlasům pochybovačů, že místo Leksellova gama nože, na němž se prý „protočí“ pár lidí do roka, by bylo lepší zakoupit několik standardních ozařovačů pro onkologii. My jsme však měli na paměti, že nůž by měl sloužit jako jakýsi odborný vrchol nejen v našem státě, ale i v zemích na východ od nás,“ říká první primář Oddělení stereotaktické a radiační neurochirurgie (OSRN) doc. MUDr. Vilibald Vladyka, CSc.
O prosazení druhého řešení se nejvíce zasloužili významní neurochirurgové prof. Karel Šourek a prof. Eduard Zvěřina a bývalý ředitel NNH, též neurochirurg, MUDr. Oldřich Šubrt, CSc., MBA. Pro doc. Vladyku, jenž po dlouholeté kariéře v ÚVN, kde dosáhl důchodového věku, budováním pracoviště v NNH začínal jako odborník „hrát druhý poločas“, to znamenalo důkladně se obeznamovat s novou špičkovou technologií a řídit stavební úpravy prostor. Dne 26. října 1992, kdy se na gama noži začalo operovat, bylo v NNH pracoviště s malou lůžkovou kapacitou a dalším malým sálem pro cílené radiochirurgické operace s pomocí klasických stereotaktických technik otevřeno.
Původní spektrum výkonů nevybočovalo z oblasti neurochirurgie: v první řadě šlo o řešení cévních anomálií, poté nádorů, častěji nezhoubných než maligních, a nakonec indikací jako neztišitelná bolest, epilepsie a některé psychické poruchy. Časem se gama nůž začal uplatňovat také v ORL u nádorů sluchového nervu, v endokrinologii u nádorů v oblasti hypofýzy a v onkologii. „Onkologové ovšem zprvu trpěli pocitem, že se jim pleteme do řemesla. Už během přípravného období jsme vedli obtížná jednání s jejich odbornou společností, hlavně s radioterapií a onkologií na Bulovce. Nakonec nám vyšli vstříc, ale s podmínkou, že k nám bude docházet tým složený z radiofyzika a radioonkologa, aby byla zajištěna kvalita oboru. Týmy byly nakonec dva a jeden ve složení MUDr. Gabriela Šimonová, CSc., a doc. Ing. Josef Novotný, CSc., k nám zásluhou tehdejšího ředitele Oldřicha Šubrta přešel v polovině devadesátých let natrvalo,“ vzpomíná doc. Vladyka.
Dalšími milníky ve vývoji OSRN bylo navázání úzké spolupráce s neurorentgenologií v podobě možnosti využívat až osmi screeningů denně na počítačové tomografii a magnetické rezonanci a od roku 2003 další rozšíření působnosti přístroje: „Začali jsme používat ozařování určené původně pro intrakraniální zacílení a pro mozek také pro oko a pro celou nosohltanovou oblast. Za řešení glaukomu, očních nádorů a věkem podmíněné degenerace sítnice jsme dostali mezinárodní ocenění,“ dodává doc. Vladyka, jenž stále pracuje, má na starost dlouhodobé sledování pacientů, a s myšlenkou na důchod stále pouze koketuje.
Jedno odoperované okresní město
Do roku 1993 se počty na gama noži operovaných pacientů pohybovaly okolo 150 až 200, do roku 1998, kdy doc. Vladyka předal štafetu svému nástupci, narostly na 400 ročně. Další nárůst až na dnešní úroveň šel na vrub dvou technických inovací gama nože, zmíněného rozšiřování spolupráce a zvyšování počtu indikací, ovšem svou roli sehrály i další faktory: „Zaprvé, léčba na gama noži, který stále patřil Nadaci Charty 77, byla nejlevnější na světě, tudíž její úhrada nebyl problém. Dále zde vstupuje do hry fakt, že náročná medicína je u nás špatně hrazená, tudíž se s námi o složité pacienty nikdo nepřetahuje,“ říká primář Oddělení stereotaktické a radiační neurochirurgie doc. MUDr. Roman Liščák, CSc., jenž na pracovišti působí od jeho počátku. Zatímco na Západě se kalkulují úhrady tak, aby sto pacientů uhradilo roční provoz gama nože, v Česku to musí být desetkrát tolik, což platí pro všechny náročné způsoby léčby. Dalším důvodem je podle něj skutečnost, že tým oddělení dodnes neopustilo nadšení, s nímž začínal, a stal se tak celosvětově známým; na nůž proto jezdí nemocní ze zahraničí, kteří tvoří 15 až 18 % klientely. Přijíždějí v duchu intencí duchovních otců pracoviště vesměs ze střední Evropy, z Polska a Slovenska. V posledních letech ubylo ukrajinských, ruských a pacientů z postsovětských republik, neboť nůž nyní pracuje už i v Rusku.
Na původním gama noži bylo vykonáno 10 526 zákroků. Zařízení Perfexion, které jej v roce 2010 vystřídalo, přes enormní vytížení pracuje naprosto spolehlivě a právě práce na tomto v současnosti nejmodernějším radiochirurgickém přístroji na světě umožňuje vidět, kudy se vývoj metody ubírá: „Princip ozařování je stále tentýž, ale vše technické se průběžně inovuje, což znamená, že se robotizují úkony, které se dříve dělaly manuálně. Díky tomu je každý krok elektronicky hlídán, a když obsluha udělá něco špatně, systém ji nepustí dál, což přináší obrovské zpřesnění práce,“ říká doc. Vladyka. Zcela konkrétně to znamená, že model Perfexion je vybaven tzv. pacientským pozičním systémem, kdy je manuální nastavování prostorových souřadnic anebo jiných léčebných parametrů zcela eliminováno. Zautomatizování manipulace s kolimačním systémem a podstatné zvýšení rychlosti nastavení nové ozařovací pozice snižuje celkovou radiační zátěž z rozptýleného a unikajícího záření jak u pacientů, tak u pracovníků. Zejména pro starší pacienty či pro pacienty s horší pohyblivostí je ozáření méně namáhavé, neboť odpadá nutnost opakovaného upínání hlavy do fixačního systému s kolimátorovou helmicí. Protože změna kolimátorů probíhá zcela automatizovaně a dále odpadá ruční nastavování souřadnic, dosahuje se při léčbě značné časové úspory 20 až 40 procent.
„Z hlediska duševního komfortu lékařů jde o léčbu klidnou a nestresující, vyžaduje však trpělivé a dlouhodobé sledování pacienta a poté pečlivou analýzu výsledků. Z ní vyplývají modifikace léčby, kde je třeba ubrat a kde je možné indikace rozšiřovat. I tohle je na našem pracovišti výjimečné, u nás je kontrola až devadesátiprocentní, na Západě 40 %,“ říká doc. Liščák, pro něhož byl nástup na gama nůž zásadním životním rozhodnutím. „Na trhu práce jsem použitelný pouze na jediném pracovišti v zemi. Avšak nelituji, za dvacet let se na noži provedlo 13 500 operací, což je jedno okresní město. Také tím, že metoda byla při jejím zavádění v NNH nová, mohli jsme k jejímu rozvoji svými zkušenostmi hodně přispět. Od začátku jsme vedli podrobnou dokumentaci, takže dnes máme ohromnou pokladnici informací. O ně se opírá přes dvě stě publikací v nejprestižnějších světových časopisech.“
Podle názoru doc. Liščáka dosáhlo jeho oddělení počtem pacientů racionálního limitu, další vývoj již není ve zvyšování jejich počtu, ale lze jej očekávat v dalším vývoji zobrazovacích metod. „Pomalu se však již nyní musíme připravovat na plánovanou výměnu kobaltových zářičů, která by měla proběhnout během příštích asi tří let. V nejbližším období se těšíme na publikaci shrnující naše 20leté zkušenosti, kterou jsme připravili pro tisk v New Yorku, a po knižní publikaci pro českou odbornou veřejnost, vydané v roce 2009, tak budeme sdílet náš pohled na úlohu gama nože v léčbě mozkových onemocnění také se zbytkem světa,“ dokresluje doc. Liščák význam oddělení, za jehož vznikem stál před dvaadvaceti lety jeden prosebný dopis.
Zdroj: Medical Tribune