Frustní formy atopické dermatitidy unikají diagnóze

Atopický ekzém (atopickou dermatitidu) u kojenců a malých dětí zpravidla bez potíží pozná každý pediatr. Existují však i méně typické projevy postihující dospívající a dospělé. U nich nebývá někdy stanovena správná diagnóza, a proto nejsou správně léčeni. Článek upozorňuje na příznaky typické pro frustní formy poměrně častého kožního onemocnění i u dospělé populace.

Atopická dermatitida (syn. atopický ekzém, prurigo Besnier, neurodermatitis atopica, AD) je multifaktoriální, neinfekční, zánětlivé, silně svědivé onemocnění kůže chronicky recidivujícího charakteru. Je to onemocnění převážně kojeneckého a dětského věku. Světová prevalence AD u dětí do 5 let je 3 až 5 %. U 49 až 75 % dětí se vyvine AD do 6. měsíce života a do 5. roku věku se procento postižených zvyšuje na 80 až 90 %. Prevalence AD v dospělé populaci se udává 2 až 10 %. Celková prevalence AD ve střední Evropě je 15–20 % u dětí a 2–5 % u dospělých. AD je často spojena s pozitivní osobní či rodinnou anamnézou ve smyslu alergické rýmy, konjunktivitidy a bronchiálního astmatu (atopie). Toto onemocnění je dědičně podmíněné a zhruba v 80 % provázené zvýšenými hodnotami IgE v séru. Z klinického hlediska je charakteristická triáda projevů: dermatitida, xeróza a pruritus. Klinický obraz je velmi variabilní a mění se v závislosti na věku pacienta. Z tohoto důvodu rozlišujeme tři klinické formy choroby: kojeneckou, dětskou a dospělou. Každá z těchto forem má typické klinické projevy, na základě kterých je u většiny pacientů s AD stanovena diagnóza. Je důležité zdůraznit, že projevy AD se mohou vyskytovat kdekoliv na těle pacienta.

Malé příznaky AD

Velmi významný počet pacientů má kožní projevy ohraničené na jednu oblast těla. Tyto projevy bývají často označovány jako „malé příznaky AD“ nebo larvované, frustní formy či stigmata AD. Jedná se o neekzematózní projevy, které jsou pro diagnózu AD významné, protože se bez atopie vyskytují jen sporadicky. Jejich charakter je dosti odlišný od typických projevů AD. Z tohoto důvodu jsou tyto projevy často přehlíženy, unikají diagnostice a následně nejsou léčeny anebo bývají léčeny nesprávně pod jinými diagnózami. Tyto projevy jsou pro pacienta mnohokrát velmi obtěžující a při postižení viditelných partií těla, například obličeje, i psychosociálně handicapující. Patří mezi ně například xeróza kůže, která je hlavním příznakem AD vyskytujícím se u 80 až 98 % pacientů s AD. Je to abnormální suchost kůže charakterizovaná olupováním kůže a drsností na pohmat bez souvisejícího zánětu. Suchá kůže může být také spojena s ichthyosis vulgaris, která je autozomálně dominantní a vyskytuje se u 8 % pacientů s AD. Lichenifikace je další z „malých příznaků“ AD. Je to projev chronicky trvajícího ekzému. Kůže je výrazně zhrubělá a suchá s hlubokými kožními rýhami. U mnoha pacientů s AD je patognomický tzv. „atopický habitus“ nebo „facies atopica“. Je charakterizován bledostí obličeje, periorbitální melanózou a infraorbitálním řasením (Dennie‑Morganiho rýha) (obr. 1). Dennie‑Morganiho rýha (zvýrazněný záhyb pod dolním víčkem) se vyskytuje symetricky pod oběma očima hlavně u kojenců a dětských pacientů.

Většina studií hodnotí její přítomnost u 50–60 % pacientů s AD. Často ji doprovází periorbitální edém, lichenifikace a tmavé kruhy pod očima – tzv. „halonové oči“. Absence anebo ztenčení laterálního okraje obočí (Hertoghovo znamení), které bylo původně popsáno u hypotyreózy, se může také vyskytovat u pacientů s AD. Prevalence tohoto znamení nebyla dosud u pacientů s AD studována. Pacienti s AD mají často i oční komplikace, například keratokonjuktivitidu, přední subkapsulární kataraktu či keratokonus. Jejich výskyt v populaci není podle současné literatury znám.

Další typické projevy AD

V oblasti krku se často mohou vyskytovat dva projevy spojené s AD. Jsou to časté ragády na přední straně krku a projev tzv. „špinavého krku“. Pod pojmem „špinavý krk“ se rozumí vlnitá hyperpigmentace přítomná na přední a laterální straně krku, která klinicky připomíná amyloidosis maculosa (obr. 2).

Bledost obličeje a bílý dermografismus jsou velmi častými příznaky AD a představují abnormální vaskulární odpověď. V případě bílého dermografismu se jedná o odlišnou reakci krevních cév kůže na mechanická podráždění. Je to zřejmě podmíněno blokádou β‑adrenergních receptorů, čímž nabývá převahu vazokonstrikce. Dalším velmi častým „malým příznakem“ AD je palmoplantární hyperlinearita. Je to zmnožená kresba rýh na dlaních a na ploskách. Podle posledních studií je palmoplantární hyperlinearita častějším příznakem u pacientů s AD, kteří mají výrazně zvýšené hladiny IgE, mutace filagrinu a také ichthyosis vulgaris.

Pityriasis alba jsou neostře ohraničené, hypopigmentované makuly, špatně pigmentující po oslunění, vyskytující se hlavně na obličeji a na končetinách. Povrch skvrn je suchý s jemnými šupinkami. Tyto projevy jsou velmi výrazné u tmavších fototypů a mohou být mylně diagnostikovány jako tinea corporis. Za příčinu jejich vzniku se považuje přesušení kůže z častého mytí a spoluúčast streptokoků. Depigmentace často přetrvává i po zhojení.

Dalším velmi častým nálezem u pacientů s AD je keratosis pilaris. Klinicky se jeví jako drobné, folikulárně vázané papuly barvy kůže s mírným erytémem okolí na zevních plochách paží, na hýždích, na předních plochách stehen a u dětí i na tvářích. Tyto projevy nesvědí a jsou výrazem folikulární hyperkeratózy. Keratosis pilaris se zvýrazňuje v chladném prostředí.

Cheilitida je také typickou frustní formou AD. Jedná se o suché popraskané rty anebo ústní koutky. Mohou vznikat ragády postihující retní koutky a kůži nad horním rtem, následované i kvasinkovou anebo bakteriální superinfekcí. U dospívajících dívek se velmi často vyskytuje dermatitida bradavek, kterou je vždy nutno odlišit od Pagetovy choroby. Dermatitida v této oblasti je většinou spojena s výrazným erytémem, madidací a často i sekundární impetiginizací.

U dětí trpících AD se vzácně pozoruje degenerativní dermatitida bříšek prstů, která se označuje jako pulpitis sicca. Klinicky se projevuje olupovaním bříšek prstů. Na chodidlech se může objevit dermatosis plantaris sicca, někdy označovaná jako pseudomykóza anebo „atopická noha“.

U dětí jsou velmi časté ragády a fisury v retroaurikulární a subaurikulární oblasti. Následkem permanentní expozice iritanciím může být u dospělých pacientů s AD jedinou manifestací nespecifický ekzém na rukou.

Dalším častým stigmatem AD je nehtová dystrofie s přítomností periunguálních záděr a zaniklým eponychiem. Tyto projevy se vyskytují hlavně na nehtech horních končetin.

Atopická dermatitida je velmi častým onemocněním, jehož incidence nadále stoupá. Diagnóza AD se opírá především o klinický obraz, dále rodinnou a osobní anamnézu. U některých pacientů nejsou projevy typické a jsou omezeny jen na některé lokalizace. Pro stanovení správné diagnózy a následnou úspěšnou léčbu je základem velmi pečlivé fyzikální vyšetření pacienta. Diagnózu atopického ekzému by měl vždy potvrdit dermatovenerolog.

Zdroj: Medical Tribune