Fotodynamická terapie – volba u některých forem basaliomu

Než se pustím do vysvětlování podstaty využití fotodynamické terapie u některých forem basaliomu, nemohu nevzpomenout prof. MUDr. Milana Jirsy, DrSc., který již před 20 lety říkal, že povrchové zhoubné nádory se nejen na kůži budou léčit pomocí fotodynamické terapie. Mnozí ho měli za snílka, leč byl prorokem.

O co jde? Topická (lokální) fotodynamická terapie spočívá v nanesení krému či jiné lékové formy s účinnou látkou, dnes se nejčastěji používá 20% kyselina aminolevulová (dále ALA) či třeba její methylester, na podezřelou lézi a její okolí. Následně dochází k inkubaci, dle typu rány a ošetření od půl hodiny do tří hodin, kdy látka proniká do tkání a selektivně se více koncentruje v lézi s vyšším metabolismem (v obvyklém případě se jedná o tkáň dysplastickou až maligní). Po tuto dobu je rána obvykle kryta okluzním obvazem, jenž napomáhá penetraci a zabraňuje předčasné expozici světlem. Po uvedeném čase lze tkáň vyšetřit světlem příslušné vlnové délky, pro ALA je to světlo modré. Touto fluorescenční diagnostikou se nám typicky červeně zbarví patologická tkáň, například v určitém stupni dysplazie. To můžeme využít jak preoperačně, tak i při následných kontrolách, které jsou mnohem výtěžnější než při prosté aspekci okem či dermatoskopem. Tato metoda je známa jako fotodynamická diagnostika (PDD) a chirurg díky ní přesně vidí okraje a je schopen lépe naplánovat ošetření. Dnes preferovanou následnou léčbou volby u superficiální (povrchové) formy basaliomu je v esteticky exponovaných oblastech (90 % basaliomů je v oblasti hlavy a krku!) fotodynamická terapie. Ta spočívá v následném ozáření světlem příslušné vlnové délky. U schváleného přípravku Metvix (methylester ALA, Galderma) je to vlnová délka 630 nm, červené světlo. Tím se spouští chemická reakce porfyrinů, jejímž výsledkem je mimo jiné vznik vysoce toxického singletového kyslíku, který vyvolá nekrózu příslušných buněk. Metoda je poměrně selektivní, nikoli však absolutně. Je proto nutné pacienta chránit před nežádoucím ozářením širšího okolí rány, pokud bylo ošetřeno ALA, jinak dojde k fototoxické reakci, obvykle mající za následek jen přechodný lokální zánět. Ten se s výhodou používá u biostimulačních technik (estetická medicína, hojení komplikovaných ran) k novotvorbě kolagenních vláken. Po nekróze dojde k odloučení v řádu jednotek týdnů podle velikosti léze. Tuto reakci nijak neurychlujeme, abychom dali šanci nerušené epitelizaci rány, která je většinou velmi esteticky přijatelná a většinou bez známek jizvení. To však nelze vyloučit při komplikacích (infekce, poranění, příliš velký rozsah). Nověji zavedla Merete Hædersdalová v Kodani aktivaci u nejpovrchnějších lézí (aktinická keratóza, superficiální basaliom) pouze slunečním světlem, pacient sedí pět hodin na lavičce v parku a exponuje léčenou část kůže přímo proti slunci. Tím se metoda dále zjednodušuje a ošetřující potřebuje jen krém a jinak nic, odpadá investice do zářiče. Léčba se tak stává široce dostupnou a ekonomickou. Mezi hlavní výhody topické fotodynamické terapie (dále PDT) patří minimální invazivita, vysoká tolerance pacienty, minimální poškození esteticky významných partií, možnost terapii takřka bez omezení opakovat (oproti třeba chirurgii či radioterapii), poměrně vysoká klinická efektivita a jednoduchá technika přístupná zdravotním sestrám pod dohledem indikujícího lékaře. Mezi nevýhody počítáme omezení jen na některé formy basaliomu, aktinickou keratózu, Bowenovu chorobu apod. Klinická úspěšnost je vysoká, ale nikoli absolutní. Nelze zcela bagatelizovat fototoxicitu. V našich podmínkách je problémem poměrně vysoká cena přípravku Metvix, který je hrazen zdravotními pojišťovnami v příslušných centrech, ale jen v omezených indikacích. To dramaticky limituje nasazení této efektivní léčby vůbec nejčastějšího maligního novotvaru. Nezřídka je Metvix nahrazován v klinické praxi magistraliter namíchaným přípravkem s ALA, je to však postup vhodný jen pro zcela povrchové a bezpečné léze pro svoji obtížnou standardizaci. Je však asi velmi realistický předpoklad propadu cen methylesteru ALA po vypršení patentových práv a objevení se neoriginálních kopií. Pak se stane i u nás topická PDT a ALA v příslušných indikacích metodou první volby.

Čeští badatelé na špičce

Také zásluhou českých odborníků, kteří zasedají v různých panelech (Arrenberger, Šmucler), se podařilo dosáhnout schválení této terapie v mnoha zemích EU, nyní i v Kanadě, a pracuje se na akceptaci v USA. Evropa má zde na rozdíl od jiných postupů značný náskok před zámořím, i díky českým badatelům hlavně z 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze. Největším problémem, omezujícím další indikace, je hloubka nádoru. Příčinou je limitovaný průnik světla, ale i účinné látky. To lze obejít takzvanou systémovou fotodynamickou terapií, kdy látku podáváme nitrožilně (například FOSCAN, Biolitec), čekáme několik dní a poté ozáříme takřka kdekoli, kam pronikne laserové vlákno (kůže, ale i krční prostory, dutina břišní, střevo atd.). Je to postup efektivní, ale zdůvodnitelný jen u jinak neoperovatelných novotvarů. Je to dáno vysokou cenou přípravku a celkovou fototoxicitou (vyžadující několikadenní pobyt pacienta v místnosti s limitovaným světlem). Jinou cestou je vývoj nových topických agens aktivovaných světlem delší vlnové délky s lepší transdermální penetrací – zasáhne vyšší nádory. Na špičce jsou opět i čeští badatelé – Akademie věd ČR (Ježek), 1. LF UK (Poučková). Jiný přístup jsme zvolili v našem výzkumu (Centrum fotonické medicíny 1. LF UK a VFN Praha – dále CFM) ve spolupráci s Wellmanovou laboratoří Harvardovy univerzity (Boston, USA). Vlastní tumor před fotodynamickou terapií redukujeme snesením větší části ablačním laserem (typicky diodový 980 či 1 470 nm), po vyhojení za zhruba tři týdny aplikujeme PDT. Jedná se o originální postup publikovaný a následně převzatý řadou pracovišť. Výhodou je vysoká úspěšnost nejen u superficiálního basaliomu (prakticky 100%), ale i 95% úspěšnost u nodulární formy (viz obr.), která je pro tento typ léčby jinak považovaná za kontraindikovanou. Ve studii provedené v CFM byly nejen prokázány tyto pozitivní účinky, ale zjistili jsme naopak velmi malou účinnost na invazivní formu basaliomu (jen 20%), což znovu ukazuje na důležitost pečlivé histopatologické diagnostiky a následné indikace terapeutické metody (u invazivní formy basaliomu je stále prioritní radikální chirurgie). Novým trendem, který vznikl ve spolupráci právě s Wellmanovou laboratoří (Anderson), je penetrace kůže před aplikací ALA frakčním laserem. To jsou přístroje, které způsobují mnohočetnou bodovitou vaporizaci kůže (přibližně 50 % povrchu kůže se odpaří) do libovolné hloubky a šířky. Takto vzniklé „kanálky“ jsou vynikající cestou pro hlubší proniknutí účinné ALA. Výsledky prezentované na výroční konferenci American Society for laser medicine and Surgery (skupina Šmucler, Lippert, Vlk) na jaře tohoto roku byly světovou prioritou, kdy se podařilo fluorescenčně nejen prokázat kompletní infiltraci i nodulárního recidivujícího basaliomu libovolných rozměrů účinnou látkou, ale hlavně se tyto nádory podařilo poprvé na člověku ve 100 % případů odstranit. Šlo o malý soubor, pacienti byli sledováni pouze rok, přesto se pravděpodobně jedná o další pokrok. Pokud se výsledky potvrdí v současné multicentrické studii a dostatečně dlouhou dobu po výkonu (minimálně pět let), je naděje na další rozšíření indikací fotodynamické terapie.

Zdroj: Medical Tribune