Fotodynamická diagnostika nádorů močového měchýře

V České republice je na jedenácti specializovaných urologických pracovištích pacientům nově dostupná inovativní metoda fluorescenční cystoskopie modrým světlem za použití diagnostického přípravku Hexvix (hexaminolevulinát). Tato metoda významně ovlivňuje možnosti detekce a následné léčby karcinomu močového měchýře u pacientů s prokázanými či vysoce suspektními nádorovými lézemi v močovém měchýři zjištěnými na základě cystoskopického vyšetření nebo pozitivního cytologického vyšetření moči.

Fluorescenční cystoskopii modrým světlem umožňuje předchozí intravezikální podání hexaminolevulinátu (hexylesteru kyseliny 5‑aminolevulové), který vyvolává selektivní akumulaci protoporfyrinu IX v nádorových buňkách. Po osvitu modrým světlem protoporfyrin intenzivně červeně fluoreskuje. Výsledkem je tedy fluorescence nádorových ložisek, což nám umožní odhalit léze neviditelné nebo špatně viditelné při standardní cystoskopii. Fluorescenční cystoskopii používáme v průběhu endoskopické resekce nádorů měchýře, kdy lepší viditelnost jednotlivých ložisek přináší zlepšení diagnózy i jejich důslednější odstranění.

Obecný princip fluorescenční cystoskopie je znám již delší dobu. V rámci prvních experimentů byla testována kyselina 5‑aminolevulová (5‑ALA), problém však byl v tom, že neměla v ČR registraci pro rutinní klinické použití, a tudíž byla využívána pouze v rámci experimentálních protokolů a grantových projektů. Ve světě byla 5‑ALA postupně nahrazena jejím hexylesterem, který má některé výhodnější vlastnosti spočívající hlavně v dosažení většího kontrastu mezi nádorem a zdravou tkání nebo v možnosti kratšího intervalu mezi intravezikální instilací a provedením výkonu. Hexaminolevulinát je v podobě přípravku Hexvix nově registrován pro klinické použití i v České republice a koncem března ho již měli možnost vyzkoušet odborníci na několika fakultních pracovištích. Mezi prvními byl použit prof. MUDr. Markem Babjukem, CSc., na Urologické klinice 2. LF UK a FN Motol.

Zkušenosti s fluorescenční cystoskopií

První nápady využití fluorescence v diagnostice nádorů močového měchýře pocházely z Německa, ale významnou roli při výzkumu sehráli i čeští odborníci. Jedny z prvních experimentů s využitím některých fotosenzibilizátorů i kyseliny 5‑aminolevulové provedl před více než deseti lety prof. MUDr. Milan Jirsa, DrSc., význačný český lékař a klinický biochemik, který proslul zejména svými pracemi o metabolismu bilirubinu, porfyrinů a jaterní chromoexkreci, publikovanými čtyřikrát v časopisu Nature. Výsledky následného klinického výzkumu v rámci grantového projektu publikovali i čeští odborníci pod vedením prof. Babjuka, tehdy ještě na Urologické klinice 1. LF UK a VFN v Praze, v roce 2005 v časopisu British Journal of Urology International.

Fotodynamická diagnostika v evropských doporučeních

V současnosti je tedy k dispozici látka, která je registrovaná ke klinickému použití, instrumentarium potřebné pro fluorescenční cystoskopii je dostupné na mnoha pracovištích (instrumentarium pro fluorescenční cystoskopii modrým světlem je v současnosti v ČR dostupné na 11 pracovištích) a známé jsou i výsledky velkých mezinárodních klinických studií. Ty prokazují jednoznačně lepší záchyt vysoce rizikových forem nádorů močového měchýře, např. carcinoma in situ při použití fluorescenční cystoskopie v porovnání s endoskopickým vyšetřením v bílém světle, a prokazují také snížení rizika recidiv nádoru.

„Je třeba si uvědomit, že senzitivita běžné cystoskopie nebývá dostatečná, což je způsobeno charakterem růstu povrchových forem uroteliálních nádorů, pro které je typická multifokalita a častá přítomnost plošných intraepiteliálních lézí, jako jsou dysplazie nebo carcinoma in situ. Přehlédnutí nádoru při běžném endoskopickém vyšetření může mít za následek nepřesně stanovenou diagnózu, ale i neúplnou resekci a ponechání reziduální malignity,“ říká prof. Babjuk a dodává, že podstatou fluorescenční cystoskopie je především precizněji provedená endoskopická operace díky kvalitnější diagnostice a lepšímu průkazu vysoce rizikových forem nádorů močového měchýře. U méně rizikových forem nádorů močového měchýře pak podle prof. Babjuka spočívá výhoda fluorescenční cystoskopie ve snížení rizika recidiv, které pacienta zatěžují opakovanými operačními výkony s nutností anestezie.

Vzhledem k těmto přednostem má fotodynamická diagnostika s využitím hexaminolevulinátu své postavení i v rámci nejnovějších evropských doporučených postupů pro diagnostiku a léčbu povrchových nádorů močového měchýře (EAU guidelines 2013). „Tento přístup je doporučován především u pacientů s podezřením na high grade nádorové léze, které mohou při nedostatečné diagnostice a léčbě ohrožovat nemocného progresí. V praxi se ovšem takový pacient před operací hůře identifikuje, pravděpodobnost tohoto nálezu zvyšuje pozitivní cytologické vyšetření moči, solidní vzhled nádoru nebo anamnéza předchozích high grade nádorů v močovém měchýři. Jednoznačná indikace fluorescenční cystoskopie je pak při pozitivní cytologii bez nálezu nádorového ložiska při cystoskopii,“ upřesňuje prof. Babjuk.

Problémy s ekonomickou náročností

Vizualizace nádoru pomocí fluorescenční cystoskopie modrým světlem za použití hexaminolevulinátu je dalším zdokonalením léčebných možností u nádorů močového měchýře. V jednání je již schválení registračního listu výkonu, který bude doplňkem klasické transuretrální resekce. Problém s úhradou tak ale nebude zcela vyřešen vzhledem ke způsobu financování lůžkové péče. Cena přípravku Hexvix navíc není nízká, vychází na více než 10 000 korun. Do budoucna bude třeba hledat cesty, jak léčbu v jednoznačně indikovaných případech zajistit.

Zdroj: Medical Tribune