FÓRUM: Jsou požadavky na atestanty adekvátní?

MUDr. Jiří Šedo, Ph.D.,

předseda sdružení Mladí lékaři o. s.

První problém vidíme v tom, že logbooky nejsou veřejně běžně dostupné v elektronické podobě na internetu – to by jistě MZ mělo urychleně zajistit. Jsou sice k dispozici vzdělávací programy oborů, ale tam je většinou pouze výčet výkonů, aniž by byl stanoven jejich počet a další potřebné specifikace. Naše sdružení Mladí lékaři v posledních letech připomínkovalo vzdělávací programy několika oborů hlavně z toho důvodu, že řada požadovaných výkonů a stáží byla velmi obtížné absolvovatelná i v těch největších zařízeních. Často proto dochází k podvádění, kdy školitel školenci jednoduše potvrdí i výkony, které neprovedl, a stáže, které absolvoval pouze zčásti. Vina však není primárně na mladých lékařích ani na jejich nadřízených, ale spíše v tom, že personální situace ani těch největších fakultních pracovišť není tak dimenzovaná, aby lékaři mohli absolvovat všechny požadované stáže a různé specializované výkony nad rámec těch rutinně prováděných. Členové akreditačních komisí často schvalují velmi obtížně realizovatelné vzdělávací programy s tím, že oni nemají nástroje k tomu, aby vzdělávací systém změnili k lepšímu, a přehazují zodpovědnost dál. Pak ale zaznamenáváme i absurdní situace, kdy přednosta pracoviště schválí vzdělávací program v rámci akreditační komise daného oboru, a přitom ani svým podřízeným lékařům neumožní, aby ho mohli absolvovat v celém rozsahu, a připustí je k atestaci i tak – atestované lékaře potřebuje a „lékař si ty podpisy v logbooku přece nějak zařídí, ne?“ Často však zapomíná na to, že v jiných nemocnicích jsou podmínky splnitelné ještě mnohem hůře. Jsme přesvědčeni, že pouhou změnou právních předpisů nic k lepšímu nezměníme (viz zákony o přesčasové práci lékařů) – je potřeba primárně vytvářet ne soupisy požadavků, ale hlavně podmínky pro jejich realizaci. Nelze hledět pouze na to, jak vypadají požadavky na atestované lékaře v západních zemích, ale také na to, že vzdělávání lékařů v těchto zemích má velkou podporu včetně té finanční. U nás je vzdělávání ponecháno na bedrech často ekonomicky a personálně vyčerpaných nemocnic, které vidí priority úplně jinde. Naše stanovisko je tedy jednoznačné: požadavky v logboocích a programech musejí respektovat aktuální možnosti zdravotnických zařízení, musí se dbát na jejich dodržování, a až poté, co dojde k nějakému jednoznačně pozitivnímu posunu v zajištění podmínek, je možné požadavky dále po důsledné diskusi navyšovat.

Prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc.,

předseda výboru ČSARIM a vedoucí Katedry anesteziologie a intenzivní medicíny IPVZ Praha

Logbook lékaře slouží k záznamu výkonů, které v průběhu specializačního vzdělávání provedl. Má být kontrolou, že požadavky vzdělávacího programu byly naplněny. Požadavky v našem oboru v podstatě odpovídají doporučením European Society of Anaesthesiologists z roku 2008 a samozřejmě se o nich dá a má legitimně diskutovat. Splnění minimálních požadavků vzdělávacího programu během pěti let specializačního vzdělávání má zajistit anesteziologovi a intenzivistovi se specializovanou způsobilostí kompetence umožňující samostatný výkon povolání v celém jeho rozsahu, umožnit mu stát se školitelem mladších kolegů a poskytnout jeho pacientům záruku bezpečnosti, vyplývající také z šíře zkušeností nabytých v průběhu přípravy. Tyto požadavky odpovídají náročnosti a zodpovědnosti samostatného výkonu profese. Současně ale – a to zdůrazňuji – tyto požadavky nelze naplnit, pokud vedení pracoviště a zdravotnického zařízení nevychází potřebám specializačního vzdělávání vstříc, nevysílá lékaře na potřebné stáže a neumožní mu vzdělávací program uskutečnit. A zde vidím jádro kontroverze: namísto hledání, jak lékařům splnění požadavků vzdělávacího programu umožnit, se ozývají hlasy požadující jeho náročnost snížit – tzv. úprava logbooku je jen eufemismus. V dojemné shodě se zde sešly populistické návrhy ČLK s tajným přáním managementů zdravotnických zařízení, některých vedoucích pracovníků a – bohužel – i vedení MZ usnadnit si svoji roli. Snahy redukovat počty a omezit skladbu výkonů a dokonce zkrátit délku vzdělávacího programu jsou zhoubné, nezodpovědné a ve svých důsledcích se promítnou do kvality a bezpečnosti poskytovaných zdravotních služeb. Veďme kvalifikovanou diskusi o podobě a náplni vzdělávacího programu – tedy i o tom, co má logbook registrovat. Naše úsilí by ale mělo být zaměřené na to, jaké kompetence požadovat a jak je v reálných podmínkách českého zdravotnictví získat, nikoli jak snižovat nároky. V sázce je odborná úroveň další generace anesteziologů.

MUDr. Zdeněk Mrozek, Ph.D.,

viceprezident České lékařské komory

V první řadě je nutné si říct, k čemu specializovaná způsobilost lékaře opravňuje. Podle našeho názoru jejím dosažením lékař prokazuje, že je schopen samostatně pracovat ve svém oboru. Po změně zákona o postgraduálním vzdělávání lékařů byly podmínky k dosažení specializované způsobilosti rozšiřovány, mnohdy bez ohledu na realitu v současném zdravotnictví. Takže na první pohled náš systém sice vypadá, že produkuje lékaře, kteří mají zkušenost i s řešením poměrně raritních situací, ale ve skutečnosti mi naprostá většina oslovených mladých lékařů přiznala, že museli, aby se dostali k atestaci, při vyplňování svého logbooku více či méně podvádět.

Co tedy má být smyslem systému postgraduálního vzdělávání? Pokud nám jde o to, abychom vychovali generaci lékařů, které hned na začátku profesní kariéry naučíme, že s poctivostí nikam nedojdou, a ty, kteří na tuto hru nechtějí přistoupit, chceme vyštvat do zahraničí, pak ponechme současný systém a současné nároky.

Stejně tak, pokud jde o délku vzdělávání, bych se chtěl zeptat těch, kteří tvrdí, že zkrácením doby vzdělávání na dobu požadovanou normou Evropské unie snížíme úroveň medicíny, zda skutečně na jejich pracovišti pracují mladí pod stálým dohledem zkušeného kolegy až do doby dosažení erudice. Je spíše raritou, když mladý lékař zná svého školitele, a to, že mladí kolegové samostatně slouží již před dosažením atestace, je téměř pravidlem. Takže opět schizofrenní situace, kdy na jedné straně říkáme, že lékař ještě nemůže dostat oprávnění pracovat samostatně, ale současně je manipulován do situací, kdy samostatně pracovat musí.

Takže ano, tvrdíme, že současné počty a struktura požadavků na postgraduální přípravu neodpovídají reálným potřebám a možnostem naší medicíny. Náplně předatestační přípravy mnohdy připomínají dort z jedné Čapkovy pohádky, kdy nekoordinovaná snaha o co nejkvalitnější náplň programu se autorům vymkla z rukou. Absurdně například působí předmět Komunikace s problémovým pacientem, povinný pro patology. Některé požadavky, pokud je vidíme izolovaně, vypadají samozřejmě rozumně, ale v kontextu ostatních požadavků a časového rozvržení předatestační přípravy jsou velice obtížně splnitelné. Zajímalo by mne, kolik gynekologů skutečně asistovalo nejméně u deseti operací prsu, kolik absolventů oboru vnitřní lékařství provedlo minimálně 25 spirometrií s popisem, kolik anesteziologů podalo celkovou anestezii minimálně deseti dětem do jednoho roku a 75 dětem do pěti let.

Další otázkou je, zda má náš systém postgraduální přípravy vychovat lékaře, který umí samostatně pracovat a orientovat se v praktických situacích, nebo mladého vědce. Nepatří požadavek otištění práce v časopise s impakt faktorem v oboru kardiologie do jiné oblasti, než je postgraduální příprava lékaře na samostatný výkon praxe? Při internetovém průzkumu přiznalo 67 procent lékařů jedné odbornosti, že se jim nepodařilo splnit požadavky předatestační přípravy. Požadavek na zkrácení doby vzdělávání a snížení požadavků podpořila většina z 6 500 lékařů, kteří se zúčastnili ankety vyhlášené Českou lékařskou komorou. Česká lékařská komora chce přiblížit požadavky na vzdělávání reálným podmínkám a potřebám našeho zdravotnictví, současně s tím chce ale zpřísnit kontrolu dodržování těchto požadavků tak, aby mladí lékaři nebyli nuceni hned na začátku své odborné kariéry k podvádění a aby při zápisu do oboru měli před sebou cíle, které jsou jasně vymezené a splnitelné.

Prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc.,

předseda České urologické společnosti ČLS JEP

Poslední změny obsahu v urologickém logbooku proběhly v roce 2011 v souvislosti se zkrácením délky vzdělávacího programu. Jejich podstatou bylo snížení počtu výkonů tak, aby byly požadavky reálné a splnitelné při zachování kvality vzdělávacího programu. U řady náročnějších výkonů je požadována pouze asistence, což umožňuje absolventovi získat alespoň základní představu o charakteru operace. Dle mého názoru je rozsah požadovaných výkonů v urologii v současné době reálný a nepředstavuje překážku k ukončení vzdělávacího programu. Je ale třeba zdůraznit, že konkrétní obsah logbooku musí odrážet změny v oboru a operačních trendech a není tedy nikdy konečný. Nově vzniklá akreditační komise se jím bude v budoucnu muset zabývat – některých výkonů postupně ubývá, např. otevřených operací na močovodech, transvezikálních prostatektomií apod., naopak se zvyšuje význam výkonů endoskopických a laparoskopických. Struktura logbooku to bude muset odrážet.

MUDr. Jiří Cyrany, Ph.D.,

vědecký sekretář výboru ČGS ČLS JEP

Myslím si, že se většina gastroenterologické obce shodne v tom, že postgraduální vzdělávání vyžaduje změnu. Nevidím už ale shodu v názorech na to, co a jak by se mělo změnit. Při aplikaci evropských standardů (The Blue Book 2012) musíme jistě zohlednit místní podmínky a inspirovat se i u jiných specializovaných oborů. Ve výboru České gastroenterologické společnosti (ČGS) se budeme touto problematikou zabývat již v prvním roce svého působení. Teprve představu, ke které dospějeme v rámci diskuse ve výboru, můžeme předložit všem členům ČGS v rámci nově vzniklého internetového Diskusního fóra ČGS. Kritickými momenty specializovaného výcviku jsou délka stáže na gastroenterologickém pracovišti II. typu (nyní 1,5 roku), jednotlivé kursy a semináře (některé se zdají příliš dlouhé nebo zcela nadbytečné), diskutována je i délka a kvalita předatestačního kursu. Kvalita odborné přípravy by ale měla zůstat hlavním cílem a neměla by být obětována snazší průchodnosti systému. Navíc není podstatný jen program přípravy, ale také kvalita výuky poskytovaná jednotlivými pracovišti. Pokud mám přece jen vyjádřit nějakou konkrétní osobní preferenci: předatestační kurs pořádaný Ústřední vojenskou nemocnicí považuji ve stávající podobě za kvalitní jádro systému. Naopak předatestační test by bylo vhodné přetvořit do moderní, dynamické podoby, která by do budoucna poskytovala kromě kvalitních informací o znalostech jednotlivých atestantů i možnost srovnání kvality výuky na jednotlivých fakultách, protože dosud objektivní zpětnou vazbu postrádáme.

Doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc.,

předseda České gynekologicko‑porodnické společnosti ČLS JEP

Při tvorbě vzdělávacího programu je určující jeho cíl, tedy jaké teoretické znalosti a odborné dovednosti si musí osvojit absolvent vzdělávacího programu specializačního vzdělávání. Absolvování vzdělávacího programu lékaři umožňuje samostatně pracovat a působit ve vedoucích funkcích primáře nemocničních oddělení s vysokou mírou zodpovědnosti za výsledek odborné práce celého odborného týmu. Z tohoto důvodu nutno odmítnout tlak na změnu vzdělávacího programu ve smyslu jeho redukce o některé typy operací, pro které jsou v systému omezené podmínky pro jejich výcvik (například abdominální hysterektomie). Vzdělávací program musí odpovídat požadavkům na kvalitu lékaře na výstupu vzdělávacího procesu. Pokud podmínky pro klinický výcvik neodpovídají stávajícímu vzdělávacímu programu, není řešením změna vzdělávacího programu, ale podmínek výcviku. Konkrétně to znamená koncentrovat specializační přípravu na pracoviště, která mají podmínky pro realizaci celého vzdělávacího programu.

Prof. MUDr. Petr Widimský, DrSc., FESC, FACC,

předseda Akreditační komise pro kardiologii MZ ČR

Většina kolegů (včetně těch mladých) nemá ke kardiologickému logbooku podstatné výhrady.

Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.,

Česká chirurgická společnost ČLS JEP

Upravený vzdělávací program z chirurgie včetně logbooku jsme odevzdali na MZ koncem loňského roku. Stalo se tak po téměř roční práci výboru České chirurgické společnosti na změnách celého vzdělávacího programu. Postgraduální vzdělávání v chirurgii ovšem nelze omezit pouze na logbook.

Zdroj: Medical Tribune