Formulovat finanční limity onkoterapie musí stát

Brněnské onkologické dny již po řadu let představují nejvýznamnější tuzemskou onkologickou akci. Letos proběhly od 21. do 23. dubna. Na zájmu o toto setkání se negativně neprojevila ani skutečnost, že se konalo ve velikonočním termínu.

Tradičně dobré vztahy mezi českou a slovenskou onkologickou obcí potvrzuje to, že v bloku vyzvaných přednášek vystoupil mezi oslovenými řečníky profesor Ludovít Jurga z Trnavy. Prof. Jurga je mimo jiné hlavním autorem rozsáhlé publikace Klinická onkológia a rádioterapia, která si svůj český křest odbyla na loňských Jihočeských onkologických dnech. Své s nadhledem pojaté sdělení nazval Pohled na onkologii současnosti na pozadí nedávné minulosti.

"Onkologie má nejkratší poločas trvání poznatků ze všech současných medicínských oborů, přičemž vyřešení jednoho problému vyvolává další nové otázky," řekl. Mimo jiné se zaměřil i na aktuální tematiku cirkulujících nádorových buněk (CTC). "Nejvíce dat o využití tohoto markeru máme u karcinomu prsu. CTC skóre 5 a více na 7,5 ml krve se jeví jako velmi důležitý prognostický faktor," uvedl.

Nejvýznamnější je ta subpopulace CTC, která vzniká reaktivací epiteliálně mezenchymální transformace (EMT), tyto buňky získávají vlastnosti kmenové nádorové buňky s metastatickým potenciálem a jsou rezistentní na chemoterapii. Navíc se zjistil vztah mezi CTC skóre a žilním tromboembolismem. EMT přechod může být indukovaný neadjuvantní chemoterapií.

Profesor Aleš Ryška z Hradce Králové se v další vyzvané přednášce soustředil na změnu role patologa v onkologické diagnostice. Dochází podle něj k jednoznačnému posunu od čistě morfologického popisu nádoru k určování jeho molekulárního profilu, k posunu od vnímání nádoru z histogenetického pohledu (z jaké tkáně nebo buněčné řady vzniká) k pohledu diferenciačnímu (směrem ke které tkáni nebo typu buněk se diferencuje).

"S exponenciálním rozvojem informací dochází k prudkému nárůstu požadavků a nároků ze strany onkologů na rozsah a přesnost diagnostiky na straně jedné a metodických možností laboratoří na straně druhé," řekl.

Dobrým příkladem tohoto vývoje je současná diagnostika kolorektálního karcinomu. Zde se již rutinně provádí vyšetření mutace genu K-ras, která je přítomna u zhruba 60 % pacientů a je klíčovým prediktivním faktorem pro léčbu inhibitory EGFR. "Nově se ukazuje, že podobný význam (i když u menšího procenta nádorů) bude mít mutace BRAF, ztráta exprese proteinu PTEN nebo mutace kinázy PI3K," uvedl prof. Ryška.

S tím, jak přibývá biologických markerů, podle kterých se léčba individualizuje, objevuje se jeden základní limit. "Základní podmínkou a kritickým místem celého procesu bude v budoucnosti dostupnost nádorové tkáně v dostatečném množství a kvalitě tak, aby bylo možné všechny tyto testy provádět." Moderní molekulárně patologická diagnostika se bez úzké spolupráce onkologů a patologů neobejde. Dobrým příkladem takové koordinace je studie HERretest, která se zabývala přesností diagnostiky HER-2/neu u karcinomu prsu v české praxi. Informace o ní přinášíme na str. C5.

Nejlepší výsledky mají KOC

Na zmíněný trend k personalizované medicíně v dalším bloku navázala přednáška Igora Puzanova z Vanderbilt-Ingram Center v americkém Nashvillu. Hovořil o terapii metastatického melanomu cílené na BRAF mutaci v kodonu 600. Tato mutace se vyskytuje přibližně u 50 % pacientů s melanomem a menšího, velmi variabilního množství nemocných s ostatními solidními nádory.

Ve vývoji je několik léků, které ji inhibují. Nejdále je vemurafenib, který již úspěšně prošel klinickým zkoušením, a společnost Roche požádala o jeho registraci. Zároveň podala žádost o registraci nového testu, jenž tuto mutaci potvrzuje. Zkušenost doc. Puzanova byla zajímavá v tom, že cestu této molekuly na svém pracovišti sledoval od jejího prvního humánního podání.

Do programu BOD bylo zařazeno několik edukačních bloků, v nichž zazněly převážně vyzvané přednášky. Šlo například o blok Právo v onkologii, kde se řešila mj.palčivá otázka non-profitních akademických studií u dětských onkologických pacientů. Navíc během kongresu byli účastníkům k dispozici dva právníci, s nimiž mohli konzultovat problémy své denní onkologické praxe. Další taková sekce byla věnována kolorektálnímu karcinomu.

Jako přednášející se na ní střídali chirurgové, gastroenterologové a onkologové. Díky tomu byla tato tematika pokryta v celé šíři - od popsání limitů českého screeningového programu až po rezervy v přístupu k léčbě jaterních metastáz.

Předseda České chirurgické společnosti profesor Miroslav Ryska zde prezentoval výsledky dotazníkové akce srovnávající počet, efektivitu a náklady resekcí jaterních metastáz provedených v ČR. Nejlepších výsledků ve všech parametrech dosahovaly výkony realizované v komplexních onkologických centrech. V této souvislosti profesor Ryska (stejně jako další mluvčí) vyzdvihl význam opakovaného hodnocení resekability, ať už primární či sekundární.

Některé bloky se věnovaly spíše ekonomickým a organizačním otázkám - příkladem může být blok zaměřený na využití dat z Národního onkologického registru nebo klinických registrů. Zde byla prezentována i práce MUDr. Tomáše Büchlera, Ph.D., která vychází z klinického registru RENIS, dokumentujícího podávání cílené léčby pacientům s renálním karcinomem. Týkala se sekvenční terapie sunitinib + sorafenib a sorafenib + sunitinib a přijal ji k publikaci prestižní časopis Annals of Clinical Oncology.

Bez HTA se nelze obejít

Více otázek než odpovědí přinesla sekce o Health Technology Assessment (HTA). HTA je systematický proces, produkující validní informace a analýzy o medicínských, ekonomických, sociálních, etických a právních aspektech šíření a využití zdravotnických technologií. Jednodušeji řečeno, tento nástroj dává data, podle nichž lze za daný objem prostředků dosáhnout co největšího zlepšení zdraví. Slovo technologie je v tomto kontextu poněkud zavádějící, mohlo by se zdát, že takové hodnocení se týká jen přístrojů. Jako technologie se zde však označují i léky, rehabilitace, screeningové programy nebo organizační systémy.

"Sledování kvality, jež s HTA úzce souvisí, je pro nás zcela zásadní. Musí být jasné, co za peníze, které máme k dispozici, děláme. Onkologická léčba může být nekonečně drahá, aniž by tomu profit pacientů odpovídal. Aby se to nestalo, potřebujeme oporu v HTA. Kdybychom jen chodili a jen říkali, že potřebujeme peníze, tak by se s námi nikdo nebavil a ještě by se nám nepochybně smáli," řekl předseda České onkologické společnosti prof. Jiří Vorlíček. Zároveň dodal, že žádná odborná společnost nemůže svými aktivitami nahradit rozhodovací a řídící roli státu. "On musí dát cílové parametry a my v tomto směru cítíme určité nedostatky. Tak komplexní otázku, jako jakou cenu je společnost ochotna a schopna zaplatit za prodloužení života o rok, nemůže řešit lékař."

Poslednímu dni konference pak dominovala kasuistická sdělení a problematika paliativní péče. Také tato část programu byla navzdory velikonočnímu termínu dobře navštívena. Mimo jiné se tu i v rámci panelové diskuse prezentovaly zkušenosti z těch komplexních onkologických center, kde již s určitými formami uceleného paliativního programu začali (Masarykův onkologický ústav, FN Hradec Králové, VFN Praha).

Tak jako u jiných velkých kongresů, i zde bylo snahou pořadatelů zapojit se do života hostitelského města. Pomohli v tom studenti brněnské lékařské fakulty, kteří po celé tři dny v centru Brna edukovali veřejnost o možnostech onkologické prevence.

lon

Zdroj: Medical Tribune