Fixní kombinace, která přináší posun u srdečního selhání
Z hlediska prevalence nabývá výskyt srdečního selhání rozměrů epidemie. Jeho výskyt navíc stoupá nejenom v rozvinutých zemích, ale také v zemích třetího světa. Prognóza pacientů s pokročilým srdečním selháním je přitom stejně špatná jako u některých metastazujících karcinomů. Zároveň se však po letech stagnace objevují nové léčebné možnosti, včetně farmakoterapie. První z těchto inovativních přípravků je již schválen v USA a vstupuje na trh pod jménem Entresto. Jde o supramolekulární komplex sakubitrilu, molekuly se zcela novým mechanismem účinku, s již dlouhodobě užívaným valsartanem.
Sakubitril je inhibitor neprilysinu, endogenní neutrální endopeptidázy. Neprilysin degraduje biologicky aktivní molekuly, včetně ANP, BNP, CNP, substance P, bradykininu a adrenomedulinu. Enzym má nejvyšší koncentraci v proximálním tubulu, ale vyskytuje se v řadě dalších lokalit včetně srdce, cév nebo plic, v plazmě cirkuluje jeho solubilní forma.
Blokáda systému RAAS dnes patří mezi naprosto základní terapeutický přístup v kardiologii. Kromě působení na krevní tlak a koncentraci iontů mají podle současných dat ACE inhibitory a blokátory receptorů pro angiotensin pozitivní vliv také na celou řadu procesů hrajících roli v patogenezi srdečního selhání. Jejich efekt omezuje srdeční hypertrofii a fibrózu, na cévy působí vazodilatačně, zabraňují oxidativnímu stresu a patologické remodelaci. Fibrózu a vazokonstrikci potlačují také v ledvinách a podle recentnějších dat zamezují aktivaci celé řady zánětlivých mediátorů. „Ačkoli je blokáda systému RAAS v managementu srdečního selhání zásadní a v přípravku Entresto za ni zodpovídá valsartan, můžeme nyní díky sakubitrilu nemocným nabídnout ještě zajímavější možnost,“ řekl během letošního kongresu ESC v Londýně prof. John Burnett Jr., MD, z Mayo Clinic v Rochesteru v USA.
Porovnání fixní kombinace sakubitrilu s valsartanem se samostatně užívaným enalaprilem přinesla dvojitě zaslepená studie PARADIGM, publikovaná loni v časopise The New England Journal of Medicine. V ní bylo 8 442 nemocných se srdečním selháním třídy NYHA II, III a IV a ejekční frakcí pod 40 procent randomizováno do dvou větví. Primárním kompozitním sledovaným parametrem byla smrt z kardiovaskulárních příčin a hospitalizace pro srdeční selhání. Studie PARADIGM byla předčasně ukončena při mediánu sledování 27 měsíců, když bylo jasné, že pacienti léčení kombinací sakubitril/ valsartan z této léčby výrazně profitují. V čase ukončení byly dokumentovány události zahrnuté v primárním cílovém ukazateli u 21,8 procenta nemocných s terapií sakubitril/valsartan oproti 26,5 procenta nemocných na enalaprilu. Zemřelo 17 procent nemocných ve skupině se zkoumanou látkou oproti 19,8 procenta pacientů v kontrolní skupině. Sakubitril/valsartan rovněž redukoval riziko hospitalizace pro srdeční selhání a omezoval klinické symptomy srdečního selhání. „Tento přípravek blokující aktivitu angiotensinu i neprilysinu tak představuje nadějnou možnost, která by mohla změnit paradigma léčby srdečního selhání,“ dodal prof. Burnett.
Zdroj: