Fixní kombinace bazálního inzulinu a GL P‑1 analoga potvrzuje svůj smysl

Ideální antidiabetikum udržuje pod kontrolou jak glykémii nalačno, tak postprandiální, nevede k přírůstku na hmotnosti a neohrožuje pacienta hypoglykémií. Lék, který by všechny tyto podmínky splnil, samozřejmě zůstává snem. K tomuto „svatému grálu“ diabetologie se ale velmi přiblížily výsledky studie DU AL1, která hodnotila přínos fixní kombinace bazálního inzulinu degludek a GL P‑1 analoga liraglutidu.

Jednou z posledních významných inovací ve farmakoterapii diabetu je nástup inzulinu degludek. Ten poměrně rychle a s přesvědčivými výsledky prošel klinickým hodnocením, nejen pokud jde o účinnost, ale i o bezpečnost. Konkrétně ve srovnání s jinými inzulinovými analogy prokázal větší vliv na snížení hypoglykémií, především nočních. Jeho unikátní struktura včetně zapojené mastné kyseliny vede k mimořádně stabilní koncentraci v cirkulaci, což souvisí s ultradlouhou dobou působení – až 42 hodin. Sice se stále podává jednou denně jako stávající dlouhodobě působící inzulinová analoga, ale jeho farmakokinetické vlastnosti umožňují značnou flexibilitu dávkování, například není nutné jej aplikovat pokaždé ve stejnou denní dobu – stačí, když je mezi jednotlivými aplikacemi rozestup alespoň osm hodin. To znamená velký přínos pro adherenci pacientů k léčbě.

Na výročním zasedání Evropské asociace pro studium diabetu (European Association for the Study of Diabetes – EASD) byla zveřejněna další nová data poskytující oporu pro podávání tohoto přípravku. Mezi nimi byl i poster, který se zaměřil na dlouhodobé sledování. Doložil, že diabetici druhého typu dosahují dobré kontroly diabetu i po dvou a půl letech léčby degludekem. Ve srovnání s předcházejícími kongresy přibylo především studií, které popisují podávaní degludeku v kombinaci. Z nich si asi největší pozornost vyžádala studie třetí fáze DUAL1, která hodnotila přínos fixní kombinace degludeku a GLP‑1 analoga liraglutidu. Tato kombinace byla porovnávána oproti monoterapii degludekem a monoterapii liraglutidem.

Závěry studie na zasedání EASD prezentoval profesor Stephen Gough z Centra pro diabetes, endokrinologii a metabolismus univerzity v Oxfordu: „Vycházeli jsme z toho, že kombinace GLP‑1 analoga a bazálního inzulinu dává smysl, že tyto dvě složky mohou dohromady působit synergicky a komplexně. Degludek má vyšší potenciál ovlivnit glykémii nalačno, liraglutid glykémii postprandiální. Liraglutid vede k redukci hmotnosti a může tak kompenzovat hmotnostní přírůstek, ke kterému dochází u většiny nemocných léčených inzulinem. Lze tedy potencovat velmi pozitivní vlastnosti obou léků a zároveň redukovat negativa. Navíc fixní kombinace umožňuje, aby byl pacient léčen jednou injekcí jednou denně za použití jednoho aplikačního systému, což je z hlediska preferencí pacientů klíčové.“

Do této studie vstoupilo 1 663 diabetiků 2. typu, u kterých ke kontrole diabetu nestačil metformin (nebo metformin v kombinaci s pioglitazonem). Nemocní byli randomizováni v poměru 2 : 1 : 1 do tří skupin – zhruba polovině byla k perorálním antidiabetikům přidána fixní kombinace degludeku a liraglutidu, čtvrtině pouze degludek a čtvrtině pouze liraglutid.

Fixní kombinace a degludek v monoterapii byly titrovány podle ranní glykémie nalačno s cílovou hodnotou 4 až 5 mmol/l, liraglutid byl podáván podle SPC v dávce 1,8 mg denně.

Fixní kombinace dosáhla poklesu glykovaného hemoglobinu o 1,9 mmol/l

Primárním cílovým ukazatelem byla změna v hodnotě glykovaného hemoglobinu po 26 týdnech léčby. Ta u pacientů léčených fixní kombinací poklesla o 1,9 mmol/l – z 8,3 na 6,4 mmol/l. U degludeku byl zaznamenán pokles o 1,4 mmol/l a u liraglutidu o 1,3 mmol/l. Sedmdesát procent pacientů léčených fixní kombinací dosáhlo hodnoty glykovaného hemoglobinu 6,5 mmol/l a méně, u degludeku to bylo 48 procent a u liraglutidu 41 procent. Průměrná hodnota glykémie nalačno byla u fixní kombinace a monoterapii degludekem podobná (5,6 a 5,8 mmol/l), u liraglutidu byla signifikantně vyšší (7,3 mmol/l). Postprandiální glykémie byla zase pozitivněji ovlivněna fixní kombinací a liraglutidem a signifikantně vyšší byla u degludeku. Fixní kombinace v porovnání s monoterapií degludekem vykázala o 32 procent nižší výskyt hypoglykémií, samotný liraglutid vedl k hypoglykémii jen výjimečně. Nejčastějším nežádoucím účinkem spojeným s léčbou GLP‑1 analogy je nauzea a zvracení. Investigátoři se tedy na tyto obtíže přímo zaměřili. U kombinace se vyskytovaly o 50 procent méně často než u GLP‑1 analoga samotného. „Pravděpodobně to bylo tím, že dávka liraglutidu byla v průměru v kombinaci nižší než v monoterapii a také byla pomaleji titrovaná. Na konci studie byla průměrná dávka inzulinu degludek v monoterapii 53 jednotek a v kombinaci 38 jednotek, cílová průměrná dávka liraglutidu v kombinaci byla 1,4 mg,“ uvedl prof. Gough.

Volbě poměru obou léků byla věnována mimořádná pozornost

Na jednu jednotku inzulinu degludek v kombinaci připadalo 0,036 mg liraglutidu. Maximální denní dávka byla 50 jednotek inzulinu, která odpovídala právě 1,8 mg liraglutidu. Na tuto maximální dávku se dostalo 40 procent pacientů. Určitou námitkou proti konceptu fixní kombinace GLP‑1 analoga a inzulinu je, že v praxi se dávka inzulinu častěji titruje, kdežto dávka GLP‑1 analoga zůstává relativně stálá.

„To bylo samozřejmě první, na co jsme mysleli. Proto jsme skutečně mimořádnou pozornost věnovali poměru, ve kterém jsou obě látky kombinované. Zdá se, že zvolený poměr vyhovuje většině pacientů,“ vysvětlil prof. Gough a shrnul závěry studie: „V porovnání s monoterapií inzulinem degludek fixní kombinace vedla k větší redukci glykovaného hemoglobinu, lepší kontrole postprandiální glykémie, nižšímu riziku hypoglykémie a nevedla k přírůstku na hmotnosti. V porovnání s liraglutidem vedla rovněž k většímu poklesu glykovaného hemoglobinu, lepší kontrole glykémie nalačno a působila méně nežádoucích gastrointestinálních účinků. Když to spojíme, tak fixní kombinace degludeku a liraglutidu vedla k dobré kontrole glykémie s nízkým rizikem hypoglykémie a bez hmotnostního přírůstku.“

Zdroj: Medical Tribune