Financování onkologické léčby
Poslouchají‑li onkologové na kongresech příspěvky o cílené terapii zhoubných nádorových onemocnění, velmi často je jímají dvě hrůzy. První – jak těžké je tuto problematiku pochopit. A druhá – kdo a jak takovou terapii zaplatí.
Žádný stát na světě dnes nedokáže zajistit, aby nejmodernější onkologická léčba byla dostupná všem potřebným pacientům. Žádný stát na světě, snad s výjimkou Severní Koreje a Kuby, se o to ani nepokouší. Všechny zdravotní systémy stojí před otázkou, jak zařídit, aby prospěch z limitovaného množství dávek těchto přípravků byl co největší. „Není přitom cestou kupředu navzájem se obviňovat a říkat, že za tuto omezenou dostupnost mohou státní orgány, zdravotní pojišťovny, farmaceutické firmy nebo jednotlivá zdravotnická zařízení. Tento stav prostě musíme reflektovat, pokud možno neemotivně,“ řekl na semináři předseda České onkologické společnosti prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc. „Je třeba hledat řešení, které by co nejméně poškozovalo pacienty, odpovídalo ekonomickým možnostem státu a nestavělo zdravotníky před rozhodování, jež by je neúměrně eticky zatěžovalo. Takové jasné nastavení kritérií nám chybí,“ dodal.
Kolik můžeme dát za rok kvalitního života?
Náklady na léky používané v onkologii se za posledních pět let zdvojnásobily. „Obchod s těmito přípravky roste třikrát rychleji než zbytek farmaceutického trhu,“ uvedla specialistka na farmakoekonomiku MUDr. Jana Skoupá. Základní otázkou, na kterou si česká společnost bude muset brzy odpovědět, je to, kde končí její schopnost nákladnou léčbu hradit. V onkologii jde bezprostředně o život a dlouho se říkalo, že lidský život je penězi nedocenitelný.
Při alokaci omezených zdrojů je však třeba začít počítat i zde. Jednotkou, která sice má mnoho nevýhod, avšak je v praxi upotřebitelná, je jeden rok života o plné kvalitě (Quality‑Adjusted Life Year, QALY – pozn. red.: více o definici viz MT 36/2006). Pojišťovny v USA si jej cení na maximálně osmdesát tisíc dolarů, britský regulační úřad NICE na třicet tisíc liber. Určitou výjimkou mohou být velmi vzácné diagnózy, například některé dědičné poruchy metabolismu, tam bývá ochota společnosti platit vyšší, to však není případ onkologických onemocnění – s těmi se během svého života vyrovnává přibližně každý třetí občan ČR. „Mluvit o něčem takovém bylo donedávna v Česku považováno za něco nevhodného, jako by dotyčný používal sprostá slova. To dnes již neplatí. Této diskusi se nevyhneme,“ řekl předseda České farmakoekonomické společnosti prof. MUDr. Jan Švihovec, DrSc.
Z bývalého východního bloku se k určitému konsensu v této oblasti dopracovali již například Poláci – hranicí, za kterou je pro ně hrazení péče sporné, vyčíslili na 17 500 dolarů za QALY. V zahraničí se pro alespoň orientační stanovení této hodnoty používá vzorec, který hodnotu QALY definuje jako trojnásobek hrubého domácího produktu na hlavu a rok, udávaného po přepočtení na paritu kupní síly. V Česku by to znamenalo přibližně 34 000 dolarů.
Při hodnocení efektivity nové léčby z hlediska farmakoekonomiky je také důležité nevytrhávat cenu léku z celkového kontextu. „Je třeba zohlednit i takové parametry, jako jsou náklady na léčbu nežádoucích účinků nebo náklady s léčbou spojené, například to, zda je nutno lék podávat za hospitalizace,“ řekl MUDr. Tomáš Doležal z Ústavu farmakologie 3. LF UK. Upozornil také na to, že ne každý lék, jehož podávání se ukázalo jako výhodné, je pro danou společnost dostupný. „I když je nákladová efektivita léčby hodnocena pozitivně, je možné, že si ji systém nemůže dovolit,“uvedl T. Doležal.
Stadium je klíčové
Aby tato diskuse o způsobu hrazení moderní onkologické léčby vedla k cíli, bude napříště třeba ji více strukturovat. Solidní nádory a hematoonkologická onemocnění mají z hlediska farmakoekonomiky svá výrazná specifika. U solidních nádorů bude nutno se spíše než na jednotlivé onkologické diagnózy zaměřit na stadium onemocnění, ve kterém se nemocný nachází. Jednou z cest, jak snížit náklady na péči, je podpora časného záchytu onkologických onemocnění. Pokud je nádor diagnostikován včas, mnohdy samotná chirurgická léčba stačí k tomu, aby byl pacient vyléčen. Cena práce českých chirurgů je směšná, ale i kdyby byli placeni jako jejich evropští kolegové, pořád by šlo o levnou léčbu.
Obecně však platí, že naprostá většina biologických léků je u solidních nádorů používána pro paliativní léčbu metastatických onemocnění. Signifikantně zvyšují kvalitu života, neznamenají však uzdravení. Prodlužují život řádově o měsíce, nikoli o roky. Například náklady na takto získaný měsíc života při léčbě monoklonální protilátkou bevacizumab a standardní cytostatickou kombinací irinotecanu, leukovorinu a 5‑fluorouracilu jsou 96 000 korun. „Samozřejmě že bychom byli rádi, kdyby byl každý nádor odhalen včas, odoperován a pacient vyléčen. Ale i lidé s pokročilým onemocněním mají právo na léčbu. Je těžké jednoznačně říci, že ve čtvrtém stadiu tyto léky hrazeny nebudou,“ uvádí prof. Vorlíček. Určitou velmi významnou výjimkou je v tomto směru další z monoklonálních protilátek trastuzumab. Tento lék byl v ČR doposud registrován jenom pro karcinom prsu s metastázami u pacientek pozitivních na HER 2 receptory. Nově byl uvolněn pro adjuvantní léčbu pacientek s dosud lokalizovaným primárním nádorem větším než 1 cm nebo s pozitivní uzlinou a bez rizika kardiální toxicity. „A to už je nová hra, ve které se hraje o vyléčení. Když jde o léčbu s kurativním záměrem, je mnohem snazší zdůvodnit obrovské náklady s touto terapií spojené,“ říká prof. Vorlíček. Roční náklady na léčbu trastuzumabem se u jedné ženy blíží jednomu milionu korun.
Další cestou, která alespoň brzdí roztáčení spirály nákladů na tyto léky, je soustředění náročné onkologické péče do specializovaných pracovišť. Síť osmnácti takových center již existuje, dokonce je ustanovena i vyhláškou. Aby splnila svůj účel, musejí se do těchto zařízení koncentrovat nejen pacienti, ale i prostředky na jejich léčbu. To se zatím neděje. „Metodický pokyn pro financování komplexních onkologických center, který vypracovala VZP, je v praxi neupotřebitelný. Upřímně řečeno, vůbec jsme mu nerozuměli,“ uvádí prof. Vorlíček.
Paralen za hotové nic nevyřeší
Velmi častým návrhem, jak získat peníze na nákladnou léčbu, je vyjmutí běžných a levných léčiv ze systému úhrad, aby tak zbylo více peněz na léky drahé, které si jedinec koupit za své prostředky nemůže. Tento potenciální finanční polštář však může problém s dostupností onkologických léků jen o něco málo ztlumit. „Je samozřejmě otázkou, co je to levný lék. Před několika lety jsme počítali, kolik by se dalo uspořit, kdyby si občané hradili léky do padesáti korun. Dostali jsme s k částce kolem jedné a půl miliardy korun, což dostupnost nákladných léků vůbec neřeší. Navíc je pravděpodobné, že by lékaři okamžitě začali předepisovat léky dražší, které by hrazené byly,“ uvedl doc. MUDr. Karel Němeček, CSc., ze Všeobecné zdravotní pojišťovny.
Příslovečné nůžky mezi tím, co je věda v onkologii schopna nabídnout, a tím, co jsou zdravotní systémy schopny zaplatit, se přitom rozevírají stále více. „Již nyní probíhají studie, ve kterých se zkouší paralelní účinek dvou i více biologických léků. Zde náklady šplhají do výšek, které si ani neumíme představit,“ uzavřel prof. Vorlíček.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 5/2007, strana A7
Zdroj: