Filosofie a praxe cévních náhrad

V první řadě je nutno vymezit oblast našich úvah. Ty se netýkají rekonstrukcí koronárních tepen, náhrad používaných pro vytváření arteriovenózních zkratů ani náhrad v žilním systému. Předmětem našich úvah jsou klasické tepenné rekonstrukce v různých anatomických krajinách. Existují klinicky používané cévní náhrady dvojího typu – biologické (autologní či alogenní) a umělé.

Biologické cévní náhrady

Indikace autologních žilních náhrad jsou celkem jednoznačné při rekonstrukcích s očekávaným nízkým průtokem nebo při zvýšeném nebezpečí infekce. Jejich použití je omezeno nejen individuální dosažitelností, ale také rozměry – délkou a průsvitem. Z dlouhodobého hlediska nelze podceňovat jejich biologickou kvalitu. Obecně platí zásada “lepší dobrá protéza než špatná žíla”. Pokud je ovšem protéza v dané oblasti vůbec použitelná.

Pro subinguinální rekonstrukce je náhrada ze všech pohledů optimální. Před jejím použitím je však nutno si uvědomit – a řádně zvážit –, že žilní autotransplantát je nejideálnější náhradou pro koronární rekonstrukce. Je proto otázka, zda cévu dotyčný pacient nebude dříve či později potřebovat právě pro tento výkon. To platí zejména pro operace žilních městků, kdy je vena safena magna – nejobvyklejší zdroj autotransplantátu – často odstraňována či zničena zbytečně.

Tepenné či žilní alotransplantáty zažívají určitou renesanci, protože se ukazuje, že jsou v současnosti nejvhodnější náhradou cévní protézy odstraněné pro infekci. V souvislosti s multiorgánovými odběry pro transplantaci jsou lépe dosažitelné. Za přijatelnou indikaci lze rovněž pokládat subpopliteální periferní rekonstrukci pro kritickou ischémii dolní končetiny.

Umělé cévní náhrady

Cévní protézy umělého charakteru představují skupinu značně rozporuplnou – především následkem tlaku komerčních subjektů působících v této lukrativní oblasti. To dokládá i skutečnost, že v číselníku VZP ČR je uvedeno okolo 35 různých výrobních značek a většina z nich s desítkami variant. Přitom lze všechny cévní protézy hrazené pojišťovnami rozdělit do tří skupin se zanedbatelnými rozdíly.

Cévní protézy pletené

Jsou tvořeny většinou z polyesteru a představují hlavní skupinu (celkem 18 výrobků). Zpravidla jsou impregnovány kolagenem, želatinou či albuminem. Přestože z biologického hlediska (a z hlediska ovlivnitelnosti vstřebávání) je nejvhodnější kolagen, z hlediska praktické využitelnosti nejsou rozdíly nijak podstatné. Je opakovaně prokázáno, že v lidském organismu se všechny typy těchto cévních náhrad hojí v zásadě podobným způsobem – fibrózní organizací, jejíž charakter závisí spíše na porozitě a kvalitě vláken textilní kostry než na impregnačním materiálu.

Cévní protézy tkané

Jsou reprezentovány šesti výrobky a s ohledem na všechny nevýhody (trvale minimální porozitu, třepení okrajů, relativně silnější stěnu atd.) jsou v dnešní době již obsoletní a přežívají jen díky určité mentální konzervativnosti některých chirurgů. Jejich hlavní proklamovaná výhoda – nulová implantační porozita – je dnes plně nahrazena kvalitními impregnovanými protézami pletenými. Navíc i po letech jsou na vnitřní straně kryty jen ostrůvky fibrinu.

Cévní protézy lité

Vyrábějí se z polytetrafluorethylenu a jsou zastoupeny dvanácti výrobky, opět v desítkách variant. Mají zcela odlišný charakter než protézy textilní. Mikroporézní stěna neumožňuje žádnou výraznou organizaci. Z hlediska průchodnosti tepny po provedené rekonstrukci to však nemá zásadní význam. Orientovat se v této skupině výrobků je nejsložitější, protože v souvislosti s určitými problematickými fyzikálními charakteristikami materiálu byly tyto protézy postupně neustále výrobci různě měněny. Takže najít jednotící faktor je přinejmenším problematické.

Důležité vlastnosti protéz

Je záhodno se zamyslet nad některými charakteristikami, které mohou ovlivnit krátkodobý i dlouhodobý osud cévní protézy:

* Fyzikální vlastnosti – v současnosti používané materiály splňují biologické podmínky inertnosti a jejich fyzikální vlastnosti jsou z hlediska rozsahu životní perspektivy jedince prakticky neměnné. Jiná je ovšem otázka vstupních fyzikálních parametrů. Textilní protézy z polyesteru vysoce převyšují i extrémní fyziologické nároky tepenného systému. Poněkud odlišná je situace u polytetrafluorethylenových protéz, u nichž se zpočátku vyskytly problémy s implantací do vysokotlaké a vysokoprůtokové břišní aorty a pánevní tepny.

V tomto smyslu prodělaly během několika let mnoho úprav – např. přidání dalších vrstev –, nebo byly podrobeny jiným výrobním postupům. Nicméně při použití bifurkační náhrady pro typickou rekonstrukci, jakou je oboustranný aortofemorální bypass, stále přetrvává jistá nedůvěra. Odráží se to i ve skutečnosti, že v číselníku VZP ČR se objevují výhradně nevětvené přímé protézy a pouze jediná bifurkační, ale s nezvykle nízkou cenou okolo 30 000 Kč.

* Compliance – tento těžko přeložitelný výraz má ilustrovat poddajnost a elasticitu stěny. Vyjadřuje se jako procento příčné změny na mm Hg x 10^-2. Srovnatelné hodnoty jsou uvedeny v následující tabulce (Sarkar et al., 2006; Greenwald, Berry, 2000).

Tepna 5,9 až 6,0

Vena saphena magna 4,4 až 4,6

Hovězí alotransplantát 2,6 až 2,9

Dakron 1,9 až 2,0

Polytetrafluorethylen 1,5 až 1,6

Z hlediska technického provedení rekonstrukce, zvláště anastomóz, je tato vlastnost velmi důležitá. Jistě je jedním z faktorů, které vytvářejí ze žilního autotransplantátu optimální náhradu pro periferní a nízkoprůtokové rekonstrukce.

* Vhojování – je zajímavé spíše z pohledu teoretického než praktického. Mnoho textilních pletených protéz se při experimentech na zvířatech vhojuje velmi kvalitně. Ale aby dané výsledky byly reprodukovatelné, musejí být dodrženy určité zásady – především minimální délka implantátu 5,5 až 6 cm. U člověka se struktury zdravé tepny vyskytují pouze tak do dvou centimetrů přerůstáním od anastomóz, dále se v nejlepším případě jedná o vazivo či fibrin. Polytetrafluorethylenové náhrady jsou na vnitřní straně prakticky holé i po letech (Guidoin et al., 1993; Ružbarský, Krajíček, 1985). Tomu nasvědčuje i práce Mellandera z roku 2005, který implantoval krátké úseky (4 až 5 cm) polytetrafluorethylenové protézy u metabolicky aktivních zvířat, jakými jsou selata, a při sledování do 60 dnů našel pouze přerůstající struktury z anastomóz.

Je však nutno zdůraznit, že histologický obraz i dlouho implantované cévní protézy – zvláště v oblastech s vyšším průtokem krve – nemá relevantní vztah ke klinické úspěšnosti dané náhrady. Hustě tkaná protéza bez nejmenších známek vhojení v aortální pozici byla průchodná i po dvaceti letech. Podobné je to i v jiných lokalitách.

* Vrapování – jedná se o úpravu trubicovité protézy a patří k tradičním mýtům cévní chirurgie. Podsouvá představu, že příznivě ovlivňuje podélnou elasticitu protézy a brání jejímu případnému kolínkovitému zalomení při přechodu přes kloub. Je prezentováno jako záruka přiměřeného napnutí protézy mezi dvěma anastomózami a jako trvale příznivá úprava. Skutečnost je ovšem zcela jiná. Při vlastním výkonu je obraz vizuálně uspokojivý, ale obecně je tendence uložit tuto protézu spíše volněji než pod vydatným napětím. Během organizace stěny protézy jsou zřetelné nepravidelnosti mezi dnem a vrcholem vrapu s uchycením buněčných elementů krve. Dále je známá náklonnost k tzv. selfcrimpingu, což je sesouvání nedostatečně natažené protézy do jednoho bodu s následným – třeba i částečným – zalomením. Nicméně mnoho chirurgů si bez nich nedovede rekonstrukce představit. Tento názor se však týká jen textilních protéz, hladké polytetrafluorethylenové protézy implantují bez rozpaků. Je nutno přiznat, že neexistuje studie, která by u lidí srovnávala hladké a vrapované protézy stejného typu, a že tato úprava asi nehraje výraznou roli.

* Dlouhodobá průchodnost – je nejdůležitějším kritériem pro hodnocení cévní náhrady. Je však třeba si uvědomit, že pouze část uzávěrů je možno přičíst na vrub náhrady. Podstatný podíl má špatná indikace, nevhodná taktika a problematická technika výkonu. V zásadě taková maličkost, jakou je větší hematom v okolí protézy, může vést v dalším průběhu k abundantní tvorbě vaziva – s následným zaškrcením, omezením průtoku a uzávěrem.

Nicméně statisticky významné zkušenosti jsou nyní již rozsáhlé. Lze předpokládat, že určité procento uvedených faktorů je přítomno ve všech studiích přibližně ve stejné míře, takže to nenarušuje objektivní hodnocení náhrady.

* Ekonomická stránka – hraje při finančních potížích zdravotnictví významnou roli u všech diagnostických i léčebných výkonů. Cenové relace jsou i v rámci jedné skupiny náhrad poměrně rozdílné. Pletené impregnované protézy domácí výroby mají cenu do 10 000 Kč, obdobné protézy cizích výrobců se pohybují mezi deseti až dvaceti tisíci. Prvenství ovšem spolehlivě patří polytetrafluorethylenovým protézám s cenami od čtyřiceti tisíc výše. Zarážející je ovšem skutečnost, že již dvacet let se ví, že jejich běžné používání pro periferní rekonstrukce nemá racionální zdůvodnění. Podle všech studií jsou jejich dlouhodobé výsledky horší než u pletených textilních protéz. Velkorysost pojišťoven, které jinak úzkostlivě hlídají každou desetikorunu, je při úhradách daných cévních náhrad pozoruhodná a je škoda, že se neobjevuje i v jiných oblastech.

Vhodnost náhrad pro různé oblasti

V krajině hrudní a thorakoabdominální aorty jsou všechny textilní protézy stoprocentně úspěšné a jiné se nepoužívají. V oblasti břišní aorty po resekci výdutě je uzávěr pletených cévních protéz zcela výjimečný, spíše se vyskytnou komplikace jiné. Dlouhodobá pětiletá průchodnost klasických jednostranných či oboustranných aortofemorálních rekonstrukcí je při použití pletených cévních protéz více než 90% a i po deseti letech se této hodnotě blíží. Statistický významné soubory s použitím jiných náhrad nejsou k dispozici. Tepenné alotransplantáty jsou použitelné jen v nouzi – při náhradě infikované rekonstrukce předchozí.

Skutečný test kvality cévní náhrady představují rekonstrukce infrainguinální, které můžeme rozdělit na suprapopliteální (proximální) a infrapopliteální (distální popliteální a bércové či plantární). U obou typů můžeme prohlásit za náhradu volby žilní autotransplantát i s uvedenými omezeními.

U proximálních femoropopliteálních rekonstrukcí vyplývají výsledky shrnuté v tabulce z různých statistik (Post et al., 2001; Mamode, Scott, 2004; Green et al., 2000; Jensen et al., 2007; Klinkert et al., 2004; Berglund et al., 2005; Leon, Greisler, 2003). Tyto studie zahrnují stovky sledovaných operovaných. Daný přehled je nutno brát jako čistě informativní na základě kumulativních literárních údajů. Vychází pouze z citovaných prací, i když v jejich textu je řada odkazů ještě na jiné studie, ale i jejich výsledky jsou podle uvedených údajů obdobné. Je také nutno brát v úvahu, že v tomto přehledu není analyzována řada vlivů – např. počet bércových tepen – a také nejsou uvedeny časné pooperační komplikace. Pro přehlednost je uvedena pouze primární průchodnost. Průchodnost sekundární je o něco vyšší, ale vzhledem k typu náhrady je poměr zachován. Všechny protézy dakronové byly pletené a impregnované zpravidla kolagenem.Femoropopliteální rekonstrukce distální mají u cévních protéz jakéhokoli typu z hlediska průchodnosti ještě řádově horší výsledky a o příčinách je možno jen spekulovat, protože v řadě případů je kvalita distální popliteální tepny lepší než u proximálního úseku a rovněž pooperační průtok je srovnatelný. Pravděpodobně velkou roli hraje compliance náhrady při překračování kloubu s velkým rozsahem pohybu.

I když těchto několik málo publikovaných studií je zatíženo malým počtem případů a omezenou dobou sledování, zdá se, že z obecného hlediska nebyl osud cévních protéz proti standardním protézám ovlivněn ani potažením karbonem, ani pokrytím heparinem, a vůči infekcím nebyla odolnější ani protéza krytá stříbrem, které má navíc ještě vlastní biologické problémy.

Závěr

Pokud si odmyslíme uvedené indikace biologických náhrad, lze podle dosavadních zkušeností jednoznačně prohlásit, že pro všechny rekonstrukce – od hrudní aorty až po proximální úsek popliteálních tepen, včetně společných karotid a axilárních tepen – jsou plně vyhovující dostatečně porézní textilní pletené protézy impregnované biologickou látkou. Je na úvaze chirurga, zda zvolí náhradu levnější, či dražší. Z hlediska dlouhodobého výsledku se podle dostupných informací výrazněji neliší. Tento názor se doslova vybízí k tomu, aby byl napaden nejrůznějšími komerčními subjekty, ale prokazatelné skutečnosti ho plně odůvodňují.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 9/2008, strana mtt2

Zdroj: