Fibrilaci síní nestačí léčit jen antiarytmiky

Fibrilace síní je nejčastější arytmií, rozhodně však není arytmií benigní. Zvyšuje pravděpodobnost rozvoje intrakardiální trombózy a následných embolických komplikací. Platí to především u asymptomatických pacientů, které právě nejvíce ohrožuje cévní mozková příhoda. Její riziko se u pacientů s fibrilací síní zvyšuje čtyřikrát až pětkrát a sama fibrilace je příčinou 15 až 20 % ischemických iktů. Navíc pokud iktus vznikne na základě této arytmie, je závažnější než při jiné etiologii (roční mortalita 63 % versus 34 %).

Vyšší je i riziko opakovaného iktu. Potvrzuje se také přímá souvislost mezi fibrilací síní a vyšší pravděpodobností demence včetně Alzheimerovy choroby. Také zde se nabízí jako pravděpodobný patofyziologický základ mikroembolizace do mozkových tepen.

Prevalence fibrilace síní se přitom neustále zvyšuje - lékaři tak čím dále častěji stojí před úkolem provést tyto nemocné prostorem, který připomíná pověstnou úžinu mezi Scyllou a Charybdou, kde na jedné straně je riziko tromboembolických komplikací a na druhé straně nebezpečí krvácení, a to i život ohrožujícího.

Lesk a bída skórovacích systémů

V prvním sdělení se MUDr. Kateřina Lefflerová, CSc., věnovala otázce, jak tato rizika správně vyhodnotit. Připomněla, že warfarin snižuje pravděpodobnost iktu u pacientů s fibrilací síní až o 64 %, je tedy podstatně účinnější než kyselina acetylsalicylová, která toto riziko redukuje přibližně o 20 procent. Je však třeba brát v úvahu i nežádoucí účinky léčby warfarinem - riziko závažného krvácení (takového, jež vyžaduje hospitalizaci, převody krevních derivátů, nebo dokonce vede ke smrti) je zhruba 1,2 % za rok této terapie. U každého pacienta je proto nutné při posuzování vhodnosti antikoagulační léčby postupovat na základě pečlivé stratifikace jeho rizika.

Doporučení České kardiologické společnosti z roku 2004 jsou v tomto ohledu ještě relativně složitá, evropská a americká doporučení z roku 2006 již nabízejí jednodušší vodítko. Jsou založena na skórovacím systému CHADS2. Tento název je akronymem posuzovaných rizikových parametrů C - Cardiac failure (srdeční selhání), H - Hypertension (hypertenze), A - Age (věk nad 75 let), D -Diabetes mellitus, S2 - stroke-doubled (cévní mozková příhoda či transitorní ischemická ataka, dvojnásobně). Přítomnost každého rizikového faktoru se počítá za jeden bod, pouze anamnéza prodělané cévní mozkové příhody či TIA je hodnocena dvěma body.

Nemocní se skóre 0 podle CHADS2 mají relativně malé riziko tromboembolické příhody a z antikoagulační terapie jednoznačně neprofitují, nemocní se skóre 1 mají střední riziko, na základě individuálního posouzení je možné u nich volit mezi antikoagulační léčbou a podáváním ASA a při skóre 2 a více dle CHADS2 je antikoagulační terapie nezbytná. Tento systém dokáže relativně spolehlivě identifikovat pacienty s vysokým rizikem, nedokáže však plně stratifikovat středně rizikovou populaci. "Zde se přitom vyskytuje 33 až 50 % nemocných s fibrilací síní," uvedla MUDr. Lefflerová.

Také z tohoto důvodu navrhl přední světový expert v oblasti antitrombotické léčby, prof. Gregory Lip, novou modifikaci tohoto systému, nesoucí akronym CHA2DS2-VASc. Věku nad 75 let jsou zde přiřazeny dva body, navíc se přidává jeden bod za cévní onemocnění - Vascular disease (překonaný infarkt myokardu, postižení periferních tepen, sklerotické postižení aorty), věk - Age 65 až 74 let a ženské pohlaví - Sex category. Jak MUDr. Lefflerová upozornila, aktuální rytmus nepatří mezi rizikové faktory.

"Jednou ze studií, které to jednoznačně potvrdily, byla studie AFFIRM. Je proto chybou, když antikoagulační léčbu vysadíme v okamžiku, kdy máme dokumentován sinusový rytmus." Podobné skórovací systémy existují i pro rizikovou stratifikaci krvácení. Jeden z nich pod akronymem HEMORR2HAGES v roce 2006 publikoval B. F. Gage. (viz tabulku).

Některé položky - hypertenze, vyšší věk a CMP v anamnéze - jsou stejné jako v předchozím skóre CHADS2 či v jeho rozšířené variantě. "To logicky zohledňuje fakt, že pacienti s vysokým rizikem tromboembolie obvykle mají i vysoké riziko krvácivých komplikací, což samozřejmě naši situaci jen dále ztěžuje," uvedla MUDr. Lefflerová.

Končí půl století warfarinu?

Na současnou a budoucí léčbu tromboembolismu u pacientů s fibrilací síní se v následujícím sdělení zaměřil MUDr. Robert Čihák, CSc. Uvedl, že prevence tromboembolizace je jedním ze tří pilířů farmakoterapie fibrilace síní spolu s kontrolou rytmu a kontrolou srdeční frekvence. "Vždy by se k ní mělo přistupovat na základě individuálně stanoveného rizika. V praxi se však setkáváme s tím, že u rizikových pacientů je warfarin podužíván a u málo rizikových nadužíván, přičemž "undertreatment" stejně jako "overtreatment" je spojen s vyšším rizikem než standardizovaná terapie," řekl.

Navíc zdaleka ne vždy je warfarinem léčený pacient v požadovaném terapeutickém rozmezí. "Z analýzy studie Active W, které se zúčastnila centra z 15 zemí, vyplývá, že pacienti se v terapeutickém rozmezí nacházejí jen po 46 až 78 % celkového času. Přitom 58 % je minimální hodnota, aby antikoagulační terapie měla příznivý efekt.

Česká republika na tom byla poměrně dobře, tento údaj u nás vyšel 68 procent." Warfarin se pro perorální antikoagulační léčbu používá už přes půl století. Je zde sice dominujícím přípravkem, jen těžko se však hledá jiný lék, s nímž se tak obtížně pracuje. Výčet jeho limitací je opravdu dlouhý: špatná predikce odpovědi, úzké terapeutické okno (INR 2 až 3), četné lékové i potravinové interakce, nutnost monitorace, sklon ke vzniku rezistence, potřeba častých úprav dávek, pomalý nástup a pomalé odeznívání efektu léčby a dalo by se ještě pokračovat.

Není divu, že farmaceutické firmy zde vidí velký prostor pro inovaci, a tak tímto směrem zacílily masivní výzkum. Jejich úsilí začíná přinášet plody až v posledních letech, a tak v této oblasti rychle přibývají studie druhé a třetí fáze. Některým z nich se věnoval i MUDr. Čihák: "Inhibitor trombinu ximelagatran prokázal ve studii SPORTIF III dobrý efekt, podobný warfarinu, ale byl stažen pro nežádoucí hepatální účinky. Podobně dopadla studie AMADEUS u inhibitoru X faktoru idraparinuxu - zde se projevilo výrazně vyšší riziko krvácivých komplikací."

Další významnou studií, s již slibnějším závěrem, byla studie RE-LY s dabigatran etexilátem, do které se zapojilo úctyhodné množství 18 113 pacientů s fibrilací síní a alespoň jedním rizikovým faktorem. "Byli randomizováni do tří větví: warfarin ve standardním terapeutickém rozmezí, dabigatran 150 mg dvakrát denně a dabigatran 110 mg dvakrát denně. Výsledky byly publikovány v srpnu minulého roku a ukázaly, že dabigatran etexilát v nižší dávce je stejně účinný jako warfarin, ale s menším rizikem krvácení. Výsledky studie Rocket, která porovnávala rivaroxaban oproti warfarinu, by měly být zveřejněny letos na sjezdu americké kardiologické společnosti."

V závěru se MUDr. Čihák zmínil o intervenční léčbě v prevenci iktu. Za tímto účelem se provádějí zákroky na karotidách, případně uzávěry otevřeného foramen ovale, hlavním cílem je však ouško levé síně, odkud vychází až 90 % trombů. Různými okludéry lze ouško uzavřít, lze přistoupit k jeho ablaci či je podvázat."Nic z toho ale zatím nelze doporučit jako rutinní výkon. Ouško potřebujeme, má endokrinní a hemodynamický význam, vídáme to při katetrizačních ablacích, kdy často jediná kontrahující tkáň levé síně je právě zde," shrnul MUDr. Čihák.

EKG na monitoraci nestačí

Problematice sledování pacientů s fibrilací síní se v posledním sdělení věnoval MUDr. Petr Peichl, Ph.D. Upozornil, že tato arytmie mívá řadu forem. Může mít paroxysmální povahu, může mít charakter persistující (tj. nekončící spontánně do sedmi dnů) a může být také permanentní (tj. dlouhodobě setrvalý, obvykle více než jeden rok), přičemž tyto kategorie často tvoří kontinuum. Do permanentní formy progreduje přibližně 10 % pacientů během prvního roku a dále 5 % každý rok. Strukturální srdeční onemocnění a věk proces urychlují.

Část paroxysmů probíhá asymptomaticky, a to i u pacientů, kteří udávají silně vyjádřené symptomy. V běžné praxi je proto obtížné zjistit, kolik epizod fibrilace síní pacient má, případně zda je má vůbec. MUDr. Peichl poté stručně shrnul aktuální možnosti této monitorace.

"Symptomy nám příliš přesné vodítko nedávají, stejně jako jednorázové, byť opakované sledování EKG. U holterovského monitorování záleží na jeho frekvenci a délce. Pokud jej provádíme čtyřikrát ročně po dobu 24 hodin, je jeho senzitivita přibližně 50 procent. Lepších výsledků je možné dosáhnout za pomoci moderních technologií. Existují epizodní záznamníky s transtelefonním přenosem dat, které umožňují kontinuální sledování po zvolenou dobu, na špičce jsou pak implantabilní systémy, jež zachytí všechny epizody." Ne každá epizoda fibrilace síní je ale nebezpečná.

"Podle studie TRENDS bylo riziko zvýšeno pouze u nemocných, u nichž byly ataky delší než 5 a půl hodiny za jeden den." MUDr. Peichl se také pokusil odpovědět na čím dál aktuálnější otázku: Kdy vysadit antikoagulační léčbu po ablaci fibrilace síní? "Efekt ablace může být velmi různorodý - u někoho epizody mizejí zcela, jiní pacienti mají relativně pozdní rekurence.

Další problém je, že se po ablaci zvyšuje poměr asymptomatických epizod. Proto by rozhodnutí o dlouhodobé antikoagulační léčbě mělo být založeno spíše na tromboembolickém profilu pacienta například podle CHADS2 skóre než na přítomnosti symptomů či absenci epizod fibrilace síní detekované pomocí krátkodobého monitorování."

Symposium zakončil jeho předsedající - prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc.:"Prevence tromboembolismu patří mezi hlavní terapeutické cíle při léčbě pacientů s fibrilací síní. Těšíme se na to, že v druhé polovině roku bude spektrum léků, které používáme k antikoagulačaní léčbě, rozšířeno o přípravek dabigatran." Lék je schválen agenturou EMA v indikaci primární prevence žilních tromboembolií u dospělých pacientů, kteří podstupují elektivní operativní totální náhradu kyčelního nebo kolenního kloubu.

V České republice je registrován od března 2008 a dosud jím bylo u nás léčeno v této indikaci více než 10 000 pacientů. Mezi jeho přednosti patří zejména snadná aplikace jedenkrát denně bez nutnosti přepočtu dávky na hmotnost pacienta a bez nutnosti monitorace koagulačních parametrů. Nebyly zaznamenány lékové a potravinové interakce.

Dabigatran nezvyšuje na rozdíl od heparinu riziko trombocytopenie. Pacient je navíc ušetřen nepříjemných kontrol koagulace i subkutánní aplikace léku.

Zdroj: Medical Tribune