Fibrilace síní pro praktické lékaře
Souhrn
Fibrilace síní je nejčastější klinicky významnou poruchou srdečního rytmu v populaci. Je spojena s významnou morbiditou a mortalitou, především pro rozvoj srdečního selhání a výskyt tromboembolických příhod. Diagnóza je stanovena zaznamenáním arytmie na EKG. Dle délky trvání se rozlišuje paroxysmální, perzistující a permanentní forma. U většiny nemocných je indikována antikoagulační léčba. U symptomatických nemocných se k obnovení a udržení sinusového rytmu využívá antiarytmická léčba a provádí elektrická kardioverze. V indikovaných případech se používá katétrová ablace. Ke kontrole komorové frekvence se podává bradykardizující medikace, která snižuje symptomy nemocných. V rutinní klinické praxi jsou zřejmě největší rezervy v antikoagulační léčbě, která je pro obavy často odpírána těm nejrizikovějším nemocným. (Kap Kardiol 2020; 12: 48–54)
Klíčová slova
· fibrilace síní · antikoagulační léčba · antiarytmická léčba · bradykardizující léčba · kardioverze · katétrová ablace
Definice, prevalence a patofyziologie fibrilace síní
Fibrilace síní je nejčastější a nejvýznamnější tachykardií v běžné klinické praxi. Je charakterizována rychlou, neuspořádanou a chaotickou elektrickou aktivitou v síních, která vede ke ztrátě mechanické kontrakce síní a k nepravidelnému převodu na komory. Na EKG (obr. 1) se proto manifestuje nepravidelnou akcí srdečních komor a ztrátou vln P, místo kterých je patrna kontinuální chaotická elektrická aktivita nízké amplitudy (tzv. fibrilatorní vlnky „f“). Její prevalence prudce narůstá s věkem. Ve věku 50–59 let se vyskytuje zhruba u 0,5 % jedinců a ve věku 80–89 let až v 10 %, čímž se řadí k epidemiím 21. století. Nejčastěji vzniká u nemocných s predisponujícími onemocněními, jako jsou například arteriální hypertenze, srdeční selhání, chlopenní vady, diabetes mellitus, chronická obstrukční plicní nemoc, chronické onemocnění ledvin, obezita, thyreopatie, ale i zvýšená konzumace alkoholu a pravidelné intenzivní cvičení. Dochází k patofyziologickým změnám ve svalovině síní, která je nahrazována vazivem. Zejména u paroxysmální formy je arytmie typicky spouštěna extrasystolií ze svaloviny v plicních žilách. Arytmie je spojena se zvýšenou morbiditou a mortalitou, zejména pro progredující srdeční selhání a zvýšený výskyt tromboembolických cévních mozkových příhod.
Symptomy fibrilace síní
Příznaky nemocných s fibrilací síní kolísají od praktické asymptomatičnosti po výrazné obtíže, dané nejčastěji vnímáním nepravidelného a rychlého srdečního rytmu (palpitace), bezprostředním hemodynamickým dopadem (syndrom nízkého minutového srdečního výdeje – slabost, únavnost, nevýkonnost, snížená tolerance fyzické zátěže, dušnost, oprese na hrudi, malátnost, nejistota při chůzi), rozvojem srdečního selhání (tachykardií indukovaná kardiomyopatie či progrese chronického srdečního selhání) a tromboembolickými komplikacemi (ischemické CMP, akutní tromboembolické tepenné uzávěry, ale i rozvoj kognitivního deficitu a vaskulární demence z mnohočetných drobných embolizací). Symptomy jsou často ve vazbě s komorovou frekvencí. Čím je komorová odpověď rychlejší, tím jsou symptomy zpravidla výraznější. Komorová odpověď závisí na převodní kapacitě AV uzlu, která zpravidla klesá s věkem. U starších pacientů se proto častěji setkáváme s klidnou komorovou odpovědí a nižší symptomatičností, a naopak u mladých pacientů s rychlou komorovou odpovědí a vysokou symptomatičností. U nemocných s tachykardicko‑bradykardickou formou sick‑sinus syndromu jsou typické paroxysmy fibrilace síní s rychlou komorovou odpovědí, kombinované s bradykardiemi při sinusovém rytmu, dané poruchou tvorby a vedení vzruchu v sinusovém uzlu (SA blokády, sinusové zástavy). Typické jsou dlouhé preautomatické pauzy při terminacích arytmie.
Klinické formy fibrilace síní
Podle doby trvání fibrilace síní rozlišujeme čtyři klinické formy: paroxysmální, perzistující, dlouhodobě perzistující a permanentní fibrilaci síní (tab. 1). U poprvé diagnostikované fibrilace síní není zařazení do těchto kategorií bezprostředně možné, a tak klasifikaci provádíme až dle dalšího klinického průběhu. Do kategorie paroxysmální fibrilace řadíme nejen spontánně terminující arytmie, ale i arytmie ukončené farmakologickou či elektrickou kardioverzí do sedmi dnů od jejího vzniku. V průběhu onemocnění typicky dochází k postupnému přechodu z paroxysmální formy do perzistentní až permanentní.
Diagnostika fibrilace síní
Pro stanovení diagnózy fibrilace síní je arytmii nutno dokumentovat na EKG. U permanentní i perzistentní formy je diagnostika snadná, neboť arytmie trvá dostatečně dlouho k tomu, aby bylo možné provést EKG vyšetření za běžící arytmie. Naopak u paroxysmální formy může být situace svízelná. U symptomatických forem jsou často nutné opakované dlouhodobé monitorace epizodickými záznamníky EKG. Pokud jsou paroxysmy fibrilace síní asymptomatické, pak monitorace epizodickými záznamníky nemá smysl a při podezření na tuto formu (nemocní po ischemické CMP, potenciálně tromboembolické etiologie, ale v sinusovém rytmu a bez anamnézy palpitací) se provádí dlouhodobá monitorace EKG tzv. smyčkovými záznamníky (loop rekordéry).
Každý nemocný s fibrilací síní by měl být vyšetřen echokardiograficky. U všech vyšetřujeme mineralogram (fibrilaci síní často spouští hypokalemie), případně TSH (thyreotoxikóza je však u nemocných neléčených amiodaronem relativně vzácným nálezem).
Léčba fibrilace síní
Léčba oligosymptomatických fibrilací síní je vedena primárně ambulantně. Naopak výrazně symptomatické fibrilace síní jsou častým důvodem k ošetření na urgentních příjmech nemocnic. Pokud takováto arytmie trvá krátce, je zpravidla podáno antiarytmikum intravenózně (nejčastěji propafenon) a v případě trvající arytmie provedena elektrická kardioverze. U déletrvající fibrilace síní je farmakologická kardioverze málokdy účinná. Stran prevence tromboembolických komplikací je na urgentních příjmech zpravidla subkutánně aplikován nízkomolekulární heparin (LMWH). Též se běžně podává infuze s ionty pro hypokalemii či hypomagnezemii. V dalším postupu je zvažováno zavedení antikoagulační, antiarytmické a bradykardizující léčby.
U všech nemocných s diagnózou fibrilace síní rozvažujeme následující léčbu:
1. Antikoagulační léčba u všech pacientů se zvýšeným rizikem. Stratifikace rizika se provádí pomocí skórovacího systému CHA2DS2‑VASc (tab. 2). Perorální antikoagulační léčba je jednoznačně indikována u všech mužů se skóre CHA2DS2‑VASc ≥ 2 a u všech žen s CHA2DS2‑VASc ≥ 3. Pokud je skóre CHA2DS2‑VASc o bod nižší, je antikoagulační léčba k uvážení (riziko krvácení může převyšovat preventivní přínos antikoagulace). Antikoagulační léčba je též indikována u všech jedinců s fibrilací síní podstupujících elektrickou kardioverzi, i když je skóre CHA2DS2‑VASc nízké (minimálně tři týdny před a čtyři týdny po kardioverzi). V rámci akutního zajištění jsou nemocní též běžně léčeni LMWH či nefrakcionovaným heparinem. Z perorálních antikoagulancií jsou k dispozici antagonisté vitaminu K (warfarin) a přímé inhibitory antikoagulace (DOAC), ke kterým patří přímé inhibitory faktoru Xa (apixaban, edoxaban a rivaroxaban) a přímý inhibitor trombinu (dabigatran). Tato antikoagulancia mají oproti warfarinu řadu výhod (plný nástup antikoagulace do dvou hodin po požití, rychlý ústup antikoagulačního účinku po vysazení, fixní dávky bez nutnosti laboratorního sledování účinnosti, možnost konzumovat zeleninu bez omezení), jejich masivnímu využití brání vysoká cena, pro kterou je třeba ctít preskripční omezení. Léčbu mohou zahájit kardiologové, internisté, neurologové, hematologové a geriatři. Vhodnými kandidáty k převedení na tuto léčbu z warfarinu jsou v podmínkách ČR především nemocní s labilním INR (dvě ze šesti hodnot mimo referenční meze).
2. Bradykardizující léčba u fibrilace síní s rychlou komorovou odpovědí. Zpomalení komorové frekvence je zpravidla klíčové ke snížení symptomatičnosti arytmie. Primárním cílem je snížení klidové komorové frekvence pod 110/min. Nejčastěji používáme beta‑blokátory (bisoprolol, carvedilol, metoprolol, nebivolol), méně často verapamil (případně diltiazem) a nejméně často digoxin (u nemocných se srdečním selháním, kde léčba beta‑blokátory není dostatečně účinná). V rezistentních případech je indikován i amiodaron (zpravidla pokud beta‑blokátory v kombinaci s digoxinem nejsou dostatečně účinné). Ke zvážení je neselektivní ablace AV uzlu s implantací trvalého kardiostimulátoru (viz bod 8). Bradykardizující léčba má smysl i u řady nemocných v sinusovém rytmu, protože v případě recidivy arytmie sníží komorovou odpověď, a tak snižuje její symptomatičnost. Pokud nemocné s fibrilací síní léčíme pouze bradykardizující léčbou, bez antiarytmik a elektrických kardioverzí, pak mluvíme o tzv. strategii léčby kontrolou komorové frekvence (rate control). Tato strategie má opodstatnění v klinických studiích a je široce aplikována v klinické praxi, zejména u nemocných s asymptomatickou či oligosymptomatickou permanentní fibrilací síní.
3. Profylaktická antiarytmická léčba. Léčbu antiarytmiky indikujeme u nemocných, u nichž usilujeme o obnovení a udržení sinusového rytmu. Mluvíme o tzv. strategii kontroly srdečního rytmu (rhythm control). Typickými pacienty jsou nemocní s paroxysmální fibrilací síní ke snížení četnosti paroxysmů a nemocní s perzistentní fibrilací síní po elektrické kardioverzi. Léčba se často zavádí i před plánovanou elektrickou kardioverzí, ke zvýšení pravděpodobnosti úspěchu. V ČR jsou nemocní nejčastěji léčeni propafenonem (zpravidla 150 mg 3× denně) a amiodaronem (po vysycení 200 mg denně), méně často sotalolem (80–160 mg 2× denně) a dronedaronem (400 mg 2× denně), kde jsou nutné pečlivější kontroly QT intervalu pro riziko polymorfních komorových tachykardií v případě významného prodloužení. Amiodaron je jedinou možnou volbou u nemocných se srdečním selháním, kde jiná antiarytmika zvyšují riziko náhlé smrti. Léčbu amiodaronem je však třeba pečlivě zvážit, protože bývá často komplikována nežádoucími účinky (především thyreopatií, fotosenzitivitou, korneálními depozity, ale i rizikem intersticiální plicní fibrózy a hepatopatie). Léčba propafenonem je méně riziková a u nemocných bez srdečního selhání by proto měla být preferována. Současně s propafenonem podáváme i bradykardizující léčbu, aby v případě vzniku typického flutteru síní (možný proarytmogenní účinek propafenonu) nedocházelo k jejímu deblokování.
4. Elektrická kardioverze. Je indikována urgentně u nemocných s hemodynamickou nestabilitou či výraznou symptomatičností (do 48 hodin od vzniku není nutná antikoagulační léčba ani jícnová echokardiografie k vyloučení trombu v oušku levé síně). U méně symptomatické fibrilace síní se zpravidla provádí elektivně, až po zpomalení komorové frekvence bradykardizující léčbou a řádné antikoagulační léčbě (nutná alespoň třítýdenní účinná antikoagulační léčba).
5. Katétrová ablace. Katétrovou ablaci zvažujeme u všech nemocných se symptomatickou fibrilací síní. Optimálními kandidáty jsou zejména mladší pacienti se symptomatickou paroxysmální fibrilací síní, bez významných komorbidit. U těchto jedinců je vysoká pravděpodobnost, že arytmie je primárně spouštěna extrasystolií z plicních žil a není přítomen přídatný arytmogenní substrát v levé síni (obr. 2).
Naopak nejméně vhodnými kandidáty jsou starší nemocní s dlouhodobě perzistentní fibrilací síní, s řadou komorbidit a dilatovanou levou síní. U těchto nemocných je třeba provést komplexní ablaci, cílenou nejen na izolaci plicních žil, ale i na přídatný arytmogenní substrát. Často jsou nutné reablační zákroky a komplexní ablace též může stvořit nový substrát pro síňové arytmie, které mohou být i výrazně symptomatičtější než původní fibrilace síní.
6. Léčba přidružených onemocnění, asociovaných s fibrilací síní. Pochopitelně je třeba léčit onemocnění, která vedou ke zvýšenému výskytu fibrilace síní (arteriální hypertenze, srdeční selhání, chronická obstrukční plicní nemoc, spánková apnoe, obezita, zvýšená konzumace alkoholu a další). V poslední době například přibývá důkazů, že léčba spánkové apnoe pomocí trvalého přetlaku v dýchacích cestách (CPAP) vede k významnému poklesu četnosti fibrilace síní.
7. Chirurgická léčba. Tzv. procedura MAZE se provádí především jako konkomitantní zákrok u srdečních operací z jiné indikace (chirurgická revaskularizace myokardu, operace chlopenních vad). Kromě izolace plicních žil se dosahuje blokády i na zadní stěně levé síně a na řadě linií. Při kvalitním provedení má léčba vysokou úspěšnost.
8. Implantace trvalého kardiostimulátoru a neselektivní ablace AV uzlu. Vzácně nelze komorovou odpověď při fibrilaci síní zpomalit ani kombinovanou bradykardizující léčbou a arytmie pro výraznou symptomatičnost vyžaduje řešení. Pokud nemocný není kandidátem ke katétrové ablaci, pak je indikována implantace trvalého kardiostimulátoru a následná neselektivní ablace AV uzlu (iatrogenní vytvoření AV blokády 3. stupně). Nemocní jsou po ablaci plně dependentní na kardiostimulaci. Ve správně indikovaných případech dochází k výraznému klinickému zlepšení.
Běžné klinické scénáře
Klinický obraz fibrilace síní je značně heterogenní. Závisí na klinické formě a symptomatičnosti arytmie. Následující sekce nastiňuje klinický obraz a použití výše uvedených léčebných modalit v několika typických klinických scénářích.
1. Nemocný se symptomatickou paroxysmální fibrilací síní. Paroxysmy fibrilace síní jsou symptomatické především u mladších jedinců, kde čilá převodní kapacita AV uzlu vede k rychlé komorové odpovědi (často nad 130/min). Diastola se zkracuje, a tak dochází ke sníženému plnění komor, s následným poklesem minutového srdečního výdeje. Kromě palpitací se proto nemocní více zadýchávají a hůře tolerují fyzickou zátěž. Při paroxysmech se též ze svaloviny síní vyplavuje ANF a dochází ke zvýšené diuréze, která u některých nemocných může být i dominujícím příznakem. V diagnostice je rozhodující, zda jsou paroxysmy krátké, či dlouhé.
Nemocní s krátkými paroxysmy. EKG diagnostika je svízelná, neboť nemocní dorazí do zdravotnických zařízení zpravidla až po odeznění arytmie. Na základě EKG natočeného po odeznění obtíží nemocné nemůžeme ujišťovat, že je vše v pořádku. Podobně absurdní praxí je nedovyšetřené nemocné odesílat k psychiatrovi, s odůvodněním, že se jistě jedná o panické ataky. Při odebírání anamnézy upřesňujeme charakter palpitací. Paroxysmům fibrilace síní odpovídají palpitace charakteru nepravidelného a zpravidla rychlého bušení srdce. Naopak pro paroxysmální supraventrikulární tachykardie (AVNRT a AVRT) svědčí náhle vznikající a končící palpitace charakteru rychlého a pravidelného bušení srdce, která často ustupují po vagových manévrech (Valsalvův manévr). Pro definitivní stanovení diagnózy je však zcela zásadní pořízení EKG záznamu během obtíží nemocného. Ke stanovení definitivní diagnózy je zpravidla nutné využít holterovské EKG metody. Optimálně provádíme dlouhodobou monitoraci EKG epizodickým záznamníkem („event recorder“). Nemocný nosí přístroj i týdny u sebe a v případě recidivy palpitací si jej přiloží na hrudník a zaznamená EKG. Pokud jsou paroxysmy časté, pak zavádíme profylaktickou léčbu antiarytmiky (nejčastěji propafenon, u nemocných se srdečním selháním amiodaron), zpravidla v kombinaci s beta‑blokátorem, ke snížení komorové frekvence při paroxysmech.
Nemocní s déletrvajícími paroxysmy. Pokud jsou paroxysmy výrazně symptomatické, pak nemocní zpravidla vyhledají lékařskou pomoc a diagnóza je snadno stanovena. Pokud jsou nemocní zajištěni účinnou antikoagulační léčbou, nebo arytmie trvá kratší dobu než 48 hodin, lze provést bezprostředně farmakologickou či elektrickou kardioverzi. Jinak je nutné provést transezofageální echokardiografické vyšetření (případně i CT vyšetření) k vyloučení trombu v oušku levé síně, nebo se kardioverze provádí až po třech týdnech účinné antikoagulační léčby (pak už je ale třeba hovořit o perzistující formě). V takovém případě se ke snížení symptomů použije bradykardizující léčba (nejčastěji beta‑blokátor). U řady nemocných dojde během této čekací doby ke spontánnímu obnovení sinusového rytmu. U některých nemocných zvažujeme strategii léčby pilulkou v kapse, kdy nemocný při palpitacích užije antiarytmikum v kombinaci s beta‑blokátorem a vyhledá lékařskou pomoc až při neúspěchu této léčby. Z antiarytmik dostupných v ČR je vhodný pouze propafenon podávaný v dávce 450–600 mg.
Prakticky u všech nemocných se symptomatickou paroxysmální fibrilací síní zvažujeme katétrovou ablaci, cílenou především na izolaci plicních žil, ze kterých arytmie typicky vychází. Indikace dlouhodobé antikoagulační léčby vychází ze skóre CHA2DS2‑VASc a využívá se u většiny nemocných.
2. Nemocný se symptomatickou perzistentní fibrilací síní s rychlou komorovou odpovědí. Déletrvající fibrilace síní se zpravidla neprojevuje palpitacemi, ale zvláště při rychlé komorové odpovědi se může rozvinout srdeční selhání, s poklesem ejekční frakce levé komory (tzv. tachykardií indukovaná kardiomyopatie). V klinické praxi se stává, že takový nemocný vyhledá lékaře až při rozvoji masivních otoků dolních končetin a dušnosti při minimální námaze. Zahájení léčby je nutné za hospitalizace. Je nutné zpomalit komorovou odpověď bradykardizující léčbou (beta‑blokátory, digoxin), zahájit antikoagulační léčbu a léčit městnavé srdeční selhání (furosemid). Běžně se ještě za hospitalizace provádí elektrická kardioverze, po vyloučení trombózy v oušku levé síně jícnovou echokardiografií. V terénu dekompenzovaného srdečního selhání však dochází často k recidivám arytmie. Proto se běžně zajišťuje antiarytmickou léčbou amiodaronem, v postupném sycení. Léčba propafenonem není při srdečním selhání možná pro proarytmogenní riziko. Elektrickou kardioverzi lze provést též elektivně, bez nutnosti jícnové echokardiografie, po vysycení amiodaronem a dostatečně dlouhé antikoagulační léčbě. Řada pracovišť v ČR však preferuje provádět jícnovou echokardiografii před každou elektrickou kardioverzí, byť to doporučené postupy nevyžadují. Amiodaron má též bradykardizující účinek, a tak pomáhá ke kontrole komorové frekvence. K symptomatické úpravě a vzestupu ejekční frakce levé komory dochází nejen při obnovení sinusového rytmu, ale i při zpomalení komorové frekvence do přijatelného pásma. Preferujeme však obnovení sinusového rytmu, zejména jedná‑li se o prvozáchyt fibrilace síní. V následném období vždy zvažujeme profylaktickou antiarytmickou léčbu a katétrovou ablaci.
3. Nemocný s oligosymptomatickou perzistentní fibrilací síní. Mnoho perzistentních fibrilací síní je náhodným nálezem při ambulantních či preventivních kontrolách. Tito nemocní vlastní vznik arytmie nijak nepoznají a často neudávají žádné obtíže. Při podrobnější anamnéze však připouštějí, že jsou v poslední době dušnější a hůře tolerují fyzickou zátěž. Léčbu zahajujeme ambulantně. Především je nutné zavedení antikoagulační léčby. Pokud je komorová frekvence vyšší, hrozí rozvoj tachykardiomyopatie, a proto použijeme bradykardizující léčbu (nejčastěji beta‑blokátor). Po třech týdnech účinné antikoagulační léčby provádíme elektrickou kardioverzi (EKV) či zahajujeme antiarytmickou léčbu (propafenon či sycení amiodaronem), a EKV provádíme až následně, s vyšší šancí na dlouhodobější udržení sinusového rytmu. Antikoagulační léčbu lze u nemocných s nízkým skóre CHA2DS2‑VASc vysadit až čtyři týdny po EKV. Řada nemocných po obnovení sinusového rytmu cítí symptomatické zlepšení. Pokud je zlepšení jednoznačné, pak se zvažuje naplánování katétrové ablace. Obecně platí, že čím déle arytmie perzistuje, tím je vyšší riziko časné recidivy fibrilace síní po EKV. Pokud u oligosymptomatické perzistentní fibrilace síní předpokládáme, že arytmie trvá již delší dobu (i při prvozáchytu), může být výhodné provedení elektrické kardioverze již při antiarytmické léčbě. Po úspěšné elektrické kardioverzi je vhodné v antiarytmické léčbě alespoň po přechodnou dobu pokračovat, než při sinusovém rytmu dojde k příznivější elektrofyziologické remodelaci levé síně. Častou chybou je, když se u těchto nemocných provádějí opakované elektrické kardioverze, aniž by se antiarytmická léčba vůbec podala.
4. Nemocný s asymptomatickou perzistentní fibrilací síní. Zejména u starších nemocných je průměrná komorová frekvence při fibrilaci síní v pásmu normálních hodnot. Mluvíme o fibrilaci síní s klidnou komorovou odpovědí. Toto pozorování odráží prostý fakt, že v průběhu stárnutí dochází k poklesu převodní kapacity AV uzlu. Při klidné komorové odpovědi jsou tito nemocní často asymptomatičtí, respektive při anamnestickém pátrání neshledáváme, že by měli výraznější obtíže než jejich vrstevníci. V léčbě těchto nemocných je podstatné především to, že zpravidla všichni mají vysoké skóre CHA2DS2‑VASc, a tak vyžadují dlouhodobou perorální antikoagulační léčbu ke snížení rizika tromboembolických komplikací. Pokud se jedná o prvozáchyt fibrilace síní, pak se zpravidla pokoušíme alespoň jedenkrát provést elektrickou kardioverzi. Často zjistíme, že v sinusovém rytmu se i tito pacienti cítí lépe, a tudíž se nejedná o skutečně asymptomatickou fibrilaci síní. V případě skutečně asymptomatické fibrilace síní je z dlouhodobého hlediska indikována strategie léčby kontrolou komorové odpovědi (rate control). Arytmii ponecháváme běžet a jen kontrolujeme komorovou frekvenci, aby nedošlo k rozvoji symptomů. Tato strategie má opodstatnění v klinických studiích (AFFIRM, PIAF, AF‑CHF). Pokud je komorová odpověď pomalá a vyskytují se významné bradykardie či pauzy, je nutné vysadit bradykardizující léčbu a případně implantovat trvalý kardiostimulátor.
5. Specifické situace. Nemocný s perzistentní fibrilací síní vzniklou po kardiochirurgické operaci, při zánětlivém onemocnění či v rámci léčby onkologického onemocnění. Po odeznění těchto vyvolávajících příčin je riziko recidivy fibrilace síní jistě výrazně sníženo. Pokračování v léčbě je potřeba posoudit individuálně. Zpravidla se antiarytmická léčba následně vysazuje. Větší problém je s antikoagulační léčbou, která by měla být vedena podle skóre CHA2DS2‑VASc, a nemocní v ní pokračovat nechtějí. Je třeba postupovat individuálně.
Časté chyby v antikoagulační léčbě
Antikoagulační léčba představuje jeden z pilířů léčby fibrilace síní. Již studie s warfarinem prokázaly dramatické snížení výskytu cévních mozkových příhod a mortality. Závěrečná sekce nastiňuje chyby v antikoagulační léčbě, se kterými se v klinické praxi běžně setkáváme.
1. Přemosťování LMWH při nutnosti dočasného přerušení perorální antikoagulační léčby před plánovanými zákroky u všech nemocných s fibrilací síní. Populace nemocných antikoagulovaných pro fibrilaci síní je značně heterogenní. Přemosťovat jistě není nutné nemocné v sinusovém rytmu (pokud nemají protetickou chlopenní náhradu). Taktéž je preferováno nepřemosťovat nemocné s nižším skóre CHA2DS2‑VASc. Studie BRIDGE a ORBIT‑AF jasně ukázaly, že strategie s přemosťováním dramaticky zvyšuje riziko závažných krvácení, a naopak, že strategie bez přemosťování je bezpečná, bez signifikantního vzestupu tromboembolických příhod. Krvácivé příhody v těchto studiích se při přemosťování vyskytovaly až 13krát častěji než tromboembolické příhody, což není příliš v souladu s principem „primum non nocere“. V praxi je třeba postupovat individuálně. Je jistě rozumné přemosťovat nemocné s vysokým skóre CHA2DS2‑VASc, zejména ty, kteří již ischemickou cévní mozkovou příhodu v minulosti prodělali. Management dočasného přerušování antikoagulační léčby přímými inhibitory antikoagulace před plánovanými invazivními zákroky je přehledně uveden v tab. 3. V klinické praxi se setkáváme především se zbytečně dlouhým přerušením této léčby (léčba je často vysazována týden předem, jako u warfarinu). Před většinou zákroků však zpravidla stačí vysazení léčby 24–48 hodin předem.
2. Zahajování léčby warfarinem za hospitalizace s útočnou úvodní dávkou, s postupnou deeskalací. Při této strategii typicky dochází k přestřelení INR hodnot nad referenční mez (> 3) a nemocný je následně dimitován po poklesu INR do referenčních mezí (2–3). Účinná dávka warfarinu pro dlouhodobou léčbu při této strategii nebyla zjištěna a musí být vytitrována ambulantně. Tato strategie reflektuje „syndrom neklidných nohou“ lékařů ve zdravotnických zařízeních v dnešní uspěchané době. Těžko lze mluvit o racionálním postupu. Osobně se domnívám, že nejlepší strategií je nasadit rovnou takovou dávku, u které předpokládáme, že bude též cílovou. Jedině tak se vyhneme nežádoucímu přestřelení do rizikových hodnot.
3. Léčba warfarinem ve složitých dávkovacích režimech. Pro dosažení stabilního INR je warfarin v průběhu týdne běžně podáván každý den v různých dávkách. Takováto strategie je ještě ospravedlnitelná, pokud dochází k pravidelnému střídání dvou dávek, ale je zcela nevhodná, pokud dávku navyšujeme jen jeden den v týdnu. V ČR je warfarin k dispozici ve třech silách (2 mg, 3 mg a 5 mg) a tablety lze půlit. Kombinací tablet tak lze snadno docílit dávky stupňované po 0,5 mg, a tak je zpravidla možné po všechny dny v týdnu používat jednotnou dávku. Při léčbě warfarinem je vhodné zapisovat dávkování a hodnoty INR do kartičky, kterou pacient nosí u sebe. Tuto kartičku lze též později využít při převodu na moderní antikoagulační léčbu přímými inhibitory antikoagulace (doklad pro pojišťovny, dokumentující například labilní INR).
4. Léčba přímými inhibitory antikoagulace (dabigatranem a xabany) v nízkých dávkách, bez zohlednění indikačních kritérií. Antikoagulační léčba nízkými dávkami byla ve studiích se xabany určena pro jasně definované skupiny nemocných, především s renální insuficiencí. Podávání nízkých dávek pacientům, kteří nesplňují tato kritéria, není indikováno, byť je v klinické praxi zcela běžné. Zpravidla dochází k neúčinné antikoagulaci a ke zvýšenému riziku výskytu tromboembolických příhod, jak ukazují například data z dánských registrů. Nižší dávka je potenciálně ospravedlnitelná jen u dabigatranu, kde lze očekávat srovnatelnou účinnost jako u léčby warfarinem, s nižším výskytem závažných krvácivých příhod. Dle názoru expertů však má být i zde preferována plná dávka.
5. Prevence tromboembolických komplikací u fibrilace síní kyselinou acetylsalicylovou. S touto, v minulosti hojně používanou léčbou, se v současnosti stále chybně setkáváme u dvou skupin nemocných. Bývá podávána nízkorizikovým pacientům (skóre CHA2DS2‑VASc 0–1), aby dostávali „aspoň něco“, a ještě častěji křehkým starším pacientům, pro obavy z krvácení či obtížnou realizovatelnost kontrol INR. Z výsledků klinických studií (BAFTA, WASPO) však jasně vyplývá, že preventivní léčba kyselinou acetylsalicylovou u fibrilace síní je nedostatečně účinná (zvýšené riziko ischemických CMP) a přitom srovnatelně riziková jako léčba warfarinem, a to včetně rizika výskytu hemoragických iktů. Nejedná se tedy o jasně bezpečnější léčbu. U všech nemocných s fibrilací síní, kteří mají vyšší riziko tromboembolických příhod, by měla být nasazena perorální antikoagulační léčba, pokud je to alespoň trochu možné. Kromě warfarinu je nakonec možná i léčba přímými inhibitory antikoagulace, která bývá i ve vyšším věku velmi dobře tolerována.
Tento text je v naprostém souladu s nejnovějšími doporučenými postupy Evropské kardiologické společnosti (ESC).
Literatura
1. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016;37:2893–2962.
2. Hedibuchel H, Verhamme P, Alings M, et al. Updated European Heart Rhythm Association practical guide on the use of non‑vitamin‑K antagonist anticoagulants in patients with non‑valvular atrial fibrillation: Executive summary. Eur Heart J 2017;38:2137–2149.
3. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio‑Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J 2020; doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612
Zdroj: MT