Fibrilace síní nahlížena z různých pohledů

Fibrilace síní se řadí mezi nejčastější tachyarytmie, postihuje jedno až dvě procenta celkové populace, její výskyt prudce stoupá s věkem, v devátém deceniu dosahuje 11 %, u nemocných se srdeční nedostatečností dosahuje až 40 procent. Vzniká častěji u nemocných s hypertenzí, ischemickou chorobou srdeční, chlopenními vadami a u již zmíněné srdeční insuficience. Z ostatních příčin je nutno jmenovat akutní perikarditidu, thyreotoxikózu a stavy po srdečních operacích.

Za patofyziologický podklad fibrilace síní se považují mnohočetné reentry okruhy v obou síních v okolí přirozených anatomických a funkčních překážek, jako jsou ústí plicních i dutých žil, koronárního sinu apod. Elektrokardiograficky je fibrilace síní charakterizována nepravidelnou komorovou akcí a přítomností fibrilačních vlnek.

Fibrilace síní s sebou přináší hemodynamické změny, jejichž hlavní příčinou je ztráta síňového příspěvku a zrychlená nepravidelná komorová frekvence. Zvláště při současném postižení diastolické funkce levé komory dochází k poklesu minutového objemu a vzestupu konečného diastolického tlaku v levé komoře.

V léčbě fibrilace síní rozeznáváme tři cíle: normalizaci srdeční frekvence, prevenci trombembolických příhod a verzi na sinusový rytmus s jeho stabilizací. MUDr. Dan Wichterle, Ph.D., se ve své přednášce věnoval posledně jmenované strategii léčby fibrilace síní, strategii akutní kardioverze. Kardioverze lze rozdělit na tři skupiny, a to kardioverzi elektrickou, provedenou elektrickým výbojem, farmakologickou, provedenou podáním specifického antiarytmika, a jejich kombinaci.

Elektrická kardioverze

Elektrická kardioverze se provádí za použití externího dříve monofázického, nověji bifázického elektrického výboje (tyto defibrilátory mají nižší defibrilační práh), pacient je v celkové anestezii, resp. v hluboké sedaci s anamnestických účinkem. Výboj o síle 150 až 200 J musí být synchronizován s QRS komplexem, neboť pouze tak se sníží riziko fibrilace komor na minimum.

V poslední době se množí studie, které podporují strategie s vyšší iniciální energií, jež vede k nižší kumulativní dávce energie než postupná gradace výbojů. Pokud není externí kardioverze úspěšná, lze provést i kardioverzi interní, patřící však mezi invazivní výkony ne zcela běžně dostupné. Při indikaci pacienta k tomuto výkonu je třeba vždy brát v potaz trvání a formu fibrilace síní, vč. jejích reversibilních příčin, farmakologickou anamnézu, základní srdeční onemocnění a přidružené choroby. Současně je nezbytné detailně znát aktuální funkci srdeční svalu, velikost levé síně, hemodynamický stav a aktuální symptomy. Přání pacienta hraje rovněž klíčovou roli a v neposlední řadě je to i chod oddělení a jeho zkušenosti s kardioverzí.

Před plánovanou kardioverzí musí pacient čtyři hodiny lačnit a musí být zajištěn proti rozvoji případných tromboembolických komplikací. Fibrilace síní trvající déle než 48 hodin či po dobu neznámou si vždy vyžádá účinnou antikoagulační léčbu s INR mezi 2 až 3, započatou nejméně čtyři týdny před kardioverzí s pokračováním alespoň po dobu čtyř týdnů.

Úspěšnost elektrické kardioverze závisí především na věku, tělesném habitu, době trvání arytmie, velikosti levé síně a základním srdečním onemocnění. Je udávána jako devadesátiprocentní s tím, že při hodnocení případné neúspěšnosti je zapotřebí rozlišovat absolutní neschopnost přerušit fibrilaci síní od terminace fibrilace síní s její okamžitou reiniciací.

Mezi komplikace elektrické kardioverze, které jsou relativně vzácné, se řadí ty, jež jsou navozeny celkovou anestezií, novým srdečním rytmem, např. fibrilace komor při nesynchronizovaném nebo neúměrně nízkém výboji či signifikantní bradykardie při dysfunkci sinusového uzlu. Nejzávažnější je tromboembolická příhoda bezprostředně po výkonu či s určitým, až několikatýdenním zpožděním.

Farmakologická kardioverze

U epizod fibrilace síní trvajících méně než sedm dní je často výhodnější farmakologická kardioverze v nemocničním prostředí prováděná intravenózními přípravky. Před lékovou kardioverzí musí být pacient stejně profylakticky ošetřen z hlediska rozvoje tromboembolismu jako před kardioverzí elektrickou. V českém prostředí nejčastěji užívanými antiarytmiky jsou propafenon či amiodaron. Druhý jmenovaný má sice vyšší účinnost, nicméně zase pomalejší nástup účinku a horší snášenlivost.

Mezi novější patří vernakalant působící mimo jiné i na ultrarychlý kaliový kanál. Kombinace elektrické a farmakologické kardioverze zpravidla probíhá tak, že pacient užívá antiarytmika, která, pokud nevedou k ukončení arytmie, facilitují následnou elektrickou kardioverzi. Studie ukazují, že účinek jednotlivých antiarytmik je dosti nekonzistentní a je založen hlavně na prevenci velmi časných rekurencí fibrilace síní.

Koncept "pilulky v kapse"

Koncept "pill in the pocket" je rezervován pro skupinu vybraných pacientů, kteří mají relativně málo se opakující recidivy symptomatické fibrilace síní, tedy neprofitují z dlouhodobé terapie a byli by jinak odsouzení k opakovaným kardioverzím. Tento koncept vhodný pro pacienty bez strukturního postižení srdečního svalu popsal prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc. Nezbytnou podmínkou je dostatečná edukace pacienta a důsledná kontrola, zda pacient pochopil princip léčby a také ověření účinnosti a úspěšnosti terapie monitorací EKG během hospitalizace. Pacient kromě absolutního pochopení strategie léčby musí být schopen a ochoten až do navození farmakologické kardioverze dodržovat klid na lůžku. Kontraindikovaná je strategie také u pacientů se syndromem WPW, poruchami sinusového či atrioventrikulárního nodu, syndromem dlouhého či krátkého QT intervalu.

Vhodnými antiarytmiky pro koncept "pilulky v kapse" jsou propafenon, flekainid, amiodaron, ibutilid a dofetilid, jejich účinnost je prokázaná metaanalýzou malých studií. Pro svůj rychlý nástup účinku a vyšší procento kardioverze navozené do 24 hodin po podání je preferován originální propafenon (Rytmonorm), neboť se doposud nepodařilo prokázat, zda i jeho generika mají stejnou účinnost. První klinické zkušenosti s tímto konceptem byly popsány v roce 2003, kdy odborníci sledovali 212 pacientů se symptomatickou fibrilací síní, kteří neměli žádná přidružená významná kardiovaskulární onemocnění ani netrpěli renální insuficiencí.

Probandi během hospitalizace dostávali propafenon (Rytmonorm), a při jeho dobré účinnosti byli propuštěni s tímto lékem a za plné edukace domů. V 93 % případů pak byli schopni úspěšně sami, za pomoci dávky propafenonu, zvládnout kardioverzi při první atace fibrilace síní v domácím prostředí bez významných nežádoucích účinků. V roce 2004 popsali odborníci podávání propafenonu nebo flekainidu v podobné indikaci u pacientů, z nichž 79 % mělo opakované fibrilace síní a úspěšné kardioverze v domácím prostředí dosáhlo 94 % z nich. V této skupině se vyskytly nežádoucí účinky u 12 pacientů (7 %), šlo o flutter 1 : 1 a nekardiální problémy.

Profylaxe u fibrilace síní

MUDr. Robert Čihák, CSc., se ve své přednášce věnoval profylaktické léčbě fibrilace síní. Cílem farmakoterapie fibrilace síní je kontrola srdečního rytmu, kontrola srdeční frekvence a prevence tromboembolismu. Kontrola rytmu a kontrola srdeční frekvence byla zkoumána řadou studií z pohledu jejich vlivu na morbiditu a mortalitu. Přestože většina studií ukázala, že není významný rozdíl mezi tím, zda pacient má nastolený sinusový rytmus či optimální srdeční frekvenci, ve studii AFFIRM vyšlo, že pacienti se sinusovým rytmem mají přece jen lepší prognózu.

Tento výsledek však není bohužel aplikovatelný na medikaci současnými antiarytmiky, a je tedy příslibem do budoucna, pro nové farmakologické či nefarmakologické přístupy. Ke kontrole srdečního rytmu lze v této chvíli použít antiarytmika skupiny IC (v ČR propafenon, sotalol a amiodaron) a III, jejich účinnost je srovnatelná, pouze amiodaron je účinnější, ale má zase více nežádoucích účinků, které jsou často i závažné. Schvalování probíhá u dronedaronu, což je derivát amiodaronu bez obsahu jódu s menší účinností, ale vyšší tolerancí a vernakalant s potvrzeným účinkem při intravenózním podání.

Nově zkoušeným přístupem je tzv. upstream léčba, reagující na skutečnost, že fibrilací síní dochází k jejich remodelaci, která je tím závažnější, čím déle fibrilace síní trvá. A vice versa, pravděpodobnost fibrilace síní je vyšší, čím vyšší je stupeň remodelace síní. Studie jako nejvhodnější lék k prevenci remodelace síní označují ACE nebo AT1 inhibitory. Stejným způsobem zřejmě mohou fungovat statiny, avšak pro obě skupiny chybějí data z prospektivních studií.

Ke kontrole srdeční frekvence se používají beta-blokátory, blokátory kalciových kanálů (verapamil a diltiazem) a digoxin, u něhož však některé studie ukazují na možnost vyšší mortality u pacientů s fibrilací síní bez srdečního selhání. Podle dosud platných doporučení je cílová klidová srdeční frekvence 60 až 80 pulsů za minutu, při mírné zátěži 110 pulsů za minutu.

Studie AFFIRM a RACE a také prospektivní studie RACE II však neprokázaly, že by významněji profitovali pacienti, kteří mají nižší frekvenci komor oproti těm s vyšší frekvencí. Není tedy úplně jasné, zda je nezbytně nutné farmakologicky dosáhnout nízké srdeční frekvence doporučované platnými postupy, je však třeba vždy přihlédnout k možnosti vzniku srdečního selhání či jeho prohloubení u některých skupin pacientů, u nichž je pak důsledná kontrola nezbytná.

Ablace u fibrilace síní

O katetrizační ablaci fibrilace síní, metodě, která představuje reálnou možnost úplného odstranění symptomů bez nutnosti další antiarytmické léčby, hovořil MUDr. Petr Peichl, Ph.D. Katetrizační ablace zažívá v posledních letech velký rozkvět, nyní je rezervovaná pro pacienty s paroxysmální či persistující fibrilací síní, jež s sebou nese výrazný počet obtíží a je farmakologicky špatně ovlivnitelná (ideálně pacient mladší 70 let s velikostí levé síně pod 55 mm, s persistující fibrilací síní po méně než dva roky, bez přidružených významných chorob či pokročilého srdečního selhání).

Podle dostupných studií je metodou volby v případě, kdy podané antiarytmikum nebylo účinné a je superiorní nad případnou změnou za jiné antiarytmikum. Úspěšnost výkonu se pohybuje mezi 70 až 90 %, jeho cílem je úplná elektrická izolace plicních žil od svaloviny levé síně. U pacientů s persistující fibrilací síní či chronickou arytmií je série lézí v proximálním segmentu plicních žil doplněna ještě o další léze tak, aby byla výsledná modifikace místa, z něhož vycházejí přídatné vzruchy, co největší.

Katetrizační ablace i přes svoji velkou úspěšnost není výkon prostý závažných komplikací, frekvence udávaná velkými registry se pohybuje okolo čtyř procent. Je důležité mít na paměti skutečnost, že se mohou rozvinout i v delším časovém odstupu od výkonu. Nejzávažnějšími jsou život ohrožující srdeční tamponáda, tromboembolismus, stenózy plicních žil či vznik píštěle mezi jícnem a levou síní.

Parametrů významně ovlivňujících úspěšnost metody je více. Nejdůležitějším je velikost levé síně, neboť její dilatace nad 50 mm je zpravidla spojena s elektrickou a mechanickou remodelací, která snižuje šanci na dlouhodobé udržení sinusového rytmu.

Vzhledem k možnému rozvoji život ohrožujících komplikací a složitějšímu algoritmu při vyhledávání vhodných pacientů by měla tento výkon provádět výhradně specializovaná pracoviště.

Zdroj: Medical Tribune