FDA doporučuje schválení inhalačních antipsychotik
Poradní výbor pro psychofarmaka amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léků (FDA) doporučil v prosinci 2011 schválení prvního inhalačního antipsychotika – loxapinu (Adasuve) společnosti Alexza Pharmaceuticals. Tento léčivý přípravek bude indikovaný pro agitovanost v důsledku schizofrenie nebo bipolární poruchy.
Loxapin je dlouho známá látka, jež byla schválena v perorální lékové formě již v roce 1975, novinkou je inhalační léková forma. Technologie „Staccato“ umožňuje vaporizaci látky do podoby kondenzačního aerosolu, který se v plicích rychle vstřebá do krevního řečiště, což způsobí rychlý nástup účinku, srovnatelný s intravenózní aplikací. „Agitovanost je závažným a mnohdy podceňovaným příznakem. Pokud přípravek bude schválen, stane se pro pacienty i lékaře významnou léčebnou volbou,“ uvádí Thomas B. King ze společnosti Alexza. Inhalační léková forma povede ke zvýšení komfortu a pohodlné aplikaci pro pacienty, kteří by jinak byli odkázáni na omezující injekční léčbu.
FDA se hodnocením přípravku z hlediska poměru přínosů a rizik zabýval dlouhodobě, a v říjnu 2010 dokonce jeho schválení zamítl. Důvodem byly obavy z jeho plicní toxicity, zejména u pacientů s bronchiálním astmatem a chronickou obstrukční plicní nemocí. Proto byla provedena další klinická hodnocení. Studie publikovaná v lednu 2011 v British Journal of Psychiatry prokázala přínosy inhalačního loxapinu, jež byly zřejmé již v průběhu deseti minut po aplikaci. Avšak údaje získané ve dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných, klinických studiích odhalily respirační nežádoucí účinky.
Na hodnocení nežádoucích účinků byla zaměřena studie, v níž byly podávány dvě 10 mg dávky inhalačního loxapinu v rozptylu osmi až deseti hodin. Do studie bylo zařazeno 30 pacientů s normálními plicními funkcemi, 52 pacientů s mírným až středním astmatem a 53 pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí. Ačkoli se nežádoucí účinky projevily pouze v lehké nebo střední intenzitě (v 13 % dysgeusie, v 10,5 % sedace), výskyt významných respiračních příznaků byl statisticky významně vyšší u pacientů s astmatem oproti placebu (69 % vs. 12 %). Za významné příznaky bylo považováno snížení parametru usilovného výdechu v první sekundě (FEV1) o více než 20 %, nežádoucí příhoda v oblasti dýchacích cest nebo nutnost užití záchranné bronchodilatační léčby. Celkově se po podání inhalačního loxapinu projevila respirační nežádoucí příhoda u více než 54 % pacientů s astmatem ve srovnání s 11,5 % pacienty, kteří v rámci studie užívali placebo. Mezi nejčastěji hlášené respirační příznaky patřily bronchospasmus (27 %), hrudní dyskomfort (23 %), pískoty (15 %) nebo dušnost (11,5 %). Obdobné výsledky byly pozorovány u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí. Respirační příznaky po podání inhalačního loxapinu se u nich objevily v 58 % oproti 22% výskytu u pacientů v kontrolní placebové skupině, což odpovídá celkovému výskytu respiračních nežádoucích příhod (19 % vs. 11 %). Nejčastěji hlášené respirační příznaky zahrnovaly u této skupiny pacientů dušnost (11,5 %), kašel (11,5 %) a pískoty (8 %), přičemž žádný z nich se neobjevil u pacientů užívajících placebo.
FDA upozornil, že pacienti do studie jsou vybíráni pečlivě a nereprezentují běžnou populaci. Dále zdůraznil, že neexistují studie, které by přímo porovnaly tento přípravek s jiným v účinku na agitovanost u pacientů se schizofrenií a bipolární poruchou. Další obavy FDA se týkaly toho, zda je pacient s agitovaností schopen poskytnout věrohodné anamnestické údaje o respiračních onemocněních, přiměřeně spolupracovat při plicním vyšetření, porozumět instrukcím k aplikaci či správně vyhodnotit a hlásit zhoršení respiračních příznaků vzniklých v souvislosti s použitím inhalačního antipsychotika. Proto byla žádost firmy Alexza nejprve zamítnuta. Společnost Alexza však žádost znovu předložila v srpnu 2011, s navrženou strategií k hodnocení a zmírnění rizik (REMS – Risk Evaluation and Mitigation Strategy).
Strategie zahrnuje screening pacientů s cílem identifikovat ty, u nichž existuje riziko plicních komplikací, a monitorování pacientů v průběhu jedné hodiny po aplikaci inhalačního loxapinu. Toto řešení však nezohlednilo obavu FDA týkající se skutečnosti, že může být pro zdravotníky obtížné monitorovat psychiatrické pacienty pro časné příznaky bronchospasmu, neboť respirační tíseň může být zaměněna s akutní agitovaností. Také sedativní účinek psychofarmak může maskovat respirační příznaky, což povede k dalšímu poklesu respirace. Dalším problémem je fakt, že dýchací obtíže mohou mít vyšší prevalenci v populaci užívající více léků než u selektovaných pacientů v rámci klinických studií.
Jak vyplynulo z výsledků předložených klinických studií, účinnost přípravku potvrzena byla, avšak jeho rizika byla stále předmětem diskuse. Zásadní otázka pro prosincové zasedání Výboru pro psychofarmaka tedy zněla, zda strategie REMS zajistí, aby přínosy přípravku převážily nad riziky respiračních obtíží. Nakonec tento výbor těsným poměrem hlasů schválení léčivého přípravku Adasuve doporučil, ovšem za předpokladu přijetí bezpečnostní strategie FDA s cílem minimalizovat plicní toxicitu. Přípravek by se měl použít pouze v jedné dávce v průběhu 24 hodin. I nadále by měly být předmětem sledování údaje o jeho bezpečnosti, zejména při sledování na populaci, která se více blíží reálné klinické praxi. V Evropě zatím inhalační loxapin dostupný není, v říjnu 2011 byla žádost o jeho registraci předložena Evropské lékové agentuře (EMA).
Medical Tribune ime
Zdroj: Medical Tribune