Farmakoterapie v perioperačním období nekardiálních chirurgických výkonů

Předoperační vyšetření je velmi komplexním úkonem, kde pro stanovení rizika je nejdůležitější anamnéza a fyzikální vyšetření. Laboratorní a pomocné metody jsou jen doplňujícím faktorem, který je často přeceňován. Rozsah předoperačního vyšetření by neměl být paušální, ale je třeba významně přihlédnout k riziku plánovaného operačního výkonu. Správné zvládnutí předoperačního vyšetření tedy potřebuje specifické znalosti, protože při předoperačním vyšetření je nutné mj. posoudit farmakoterapii pacienta a zvážit, zda je vhodné některé přípravky dočasně vysadit nebo jejich podávání zachovat, případně zda je žádoucí ke snížení operačního rizika nějakou farmakologickou léčbu přidat.

Názory na rozsah a druh farmakologické léčby v perioperačním období u pacientů s nekardiálními chirurgickými výkony se samozřejmě vyvíjejí. V následujícím textu je přehled o změnách názorů na některé lékové skupiny, které nastaly v posledních letech. Týká se to zejména antiagregancií, beta‑blokátorů a statinů.

Antiagregancia u nemocných s ICHS, zejména u pacientů se stentem v koronárním řečišti

Počet pacientů se zavedeným stentem stále narůstá a přitom se odhaduje, že asi 5 % z nich potřebuje do roka od jejich implantace nekardiální chirurgický výkon. Vzniká dilema mezi rizikem krvácení při zachování antiagregace a rizikem trombózy stentu. Je třeba tato data mezioborově posoudit mezi kardiologem, anesteziologem a chirurgem a ve většině případů ustoupit od zavedené praxe vysazení antiagregancií 5–7 dní před výkonem, kromě některých velmi rizikových výkonů, zejména neurochirurgických operací.

Dosud bylo zvykem převážně přerušovat podávání klopidogrelu a kyseliny acetylsalicylové i u nemocných s významnou ischemickou chorobou srdeční a dokonce i u pacientů se zavedeným stentem v koronárním řečišti. Pokud je však klopidogrel podáván s ASA pro nestabilní anginu pectoris nebo z indikace zavedeného a pravděpodobně ještě neendotelizovaného stentu, neměl by být vysazován. Zavedení farmakologicky aktivních stentů snížilo nutnost další intervence pro restenózu o 75 %. Nicméně potlačení buněčného dělení v oblasti stentu významně prodlužuje reendotelizaci a místo zavedení stentu je dlouhou dobu potenciálně trombogenní. U obou typů stentu hrozí tedy trombóza v místě jeho zavedení a toto nebezpečí je u DES stentů prodlouženo. Toto období trvá 4 týdny po prosté angioplastice, 6 týdnů po zavedení metalického stentu, 12 měsíců po zavedení farmakologicky aktivního stentu. Ještě déle by měl být klopidogrel podáván u farmakologicky aktivních stentů delších než 36 mm, stentů uložených v proximálních úsecích tepen a mnohočetných stentů. Zde je totiž doba reendotelizace nejdelší. Vysoce rizikovými pacienty z hlediska uzávěru stentu jsou nemocní s již prodělanou trombózou stentu, nízkou ejekční frakcí, diabetem a neoplastickým procesem. Pokud bude klopidogrel přece jen v tomto kritickém období vysazen, má se začít s jeho podáváním co nejdříve, a to nasycovací dávkou 300 mg. Podávání ASA by mělo být zachováno, kromě výše uvedených rizikových neurochirurgických výkonů.

Pokud je duální antiagregační léčba v těchto časových odstupech od zavedení stentu zcela vysazena, stoupá riziko trombózy stentu v perioperačním období až na 35 % a následkem je infarkt myokardu s vysokou mortalitou. Zatímco riziko úmrtí stoupá pětkrát až desetkrát, riziko vážného krvácení je zvýšeno jen dvakrát, ale tato krvácení jsou zvládnutelná a nezvyšují významně mortalitu. Kyselina acetylsalicylová by u pacientů se stentem neměla být vůbec vysazována, a to i po překonání těchto rizikových období od zavedení stentu, s výjimkou výkonů intrakraniálních nebo v páteřním kanálu, kde i malé krvácení hrozí velkými následky místním útlakem. Problémem uplatnění této strategie může být obava chirurga z krvácení, které mu bude komplikovat operační výkon. Je však třeba nadřadit celkový zájem pacienta nad zájem chirurga operovat bez chirurgické komplikace.

Pokud se jedná o elektivní výkon, je vždy lepší ho odložit, dokud nemá nemocný za sebou výše uvedené časové úseky, které jsou třeba k reendotelizaci místa intervence v koronárním řečišti.

Beta‑blokátory

Perioperační období je pro organismus značným stresorem. Manifestuje se to vyplavením katecholaminů, které vedou ke zvýšení tepové frekvence i zvýšení kontraktility myokardu a tedy i zvýšené spotřebě kyslíku v srdečním svalu. Z tohoto důvodu se jeví jako racionální perioperační podání beta‑blokátorů, které tepovou frekvenci snižují, prodlužují diastolickou periodu a snižují kontraktilitu. Tím opět vracejí zvýšené nároky na spotřebu kyslíku směrem k normálním hodnotám.

Stanovisko, že beta‑blokátory snižují operační riziko, zejména u pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo podezřením na toto onemocnění, kteří podstupují chirurgický výkon, prošlo kritickým vývojem. Počáteční paušální doporučení jejich podání bylo narušeno studií POISE, která byla publikována v renomovaném časopise pro anesteziology a otřásla jejich důvěrou v tuto perioperační medikaci. Uspořádání studie však bylo velice nešťastné. Podání beta‑blokátorů bylo zahájeno 4 hodiny před operací a ve vysoké dávce, až 400 mg metoprololu za 24 hodin. K zastavení podání další dávky vedl až pokles systolického tlaku pod 100 mm Hg. Je však již všeobecně uznáváno, že nemocné s ICHS ohrožuje perioperačním infarktem zejména protrahovaná hypotenze. Prokrvení myokardu se realizuje prakticky výhradně v diastole, protože kapilární průtok je v systole zastaven kontrakcí svaloviny. Pokles diastolického tlaku pod 70 mm Hg pak výrazně ohrožuje nemocné se stenózami v koronárním řečišti ischémií myokardu. Ve studii POISE bylo zvýšení mortality u skupiny s podáním beta‑blokátorů způsobeno právě hypotenzí při vysokém dávkování metoprololu.

Nyní byl tedy ochranný vliv beta‑ ‑blokátorů znovu uznán, je však třeba je nasadit alespoň týden a lépe ještě delší dobu před výkonem, nadávkovat je podle tepové frekvence, tak aby byla kolem 60–70/min, a je třeba kontrolovat krevní tlak, aby byl zachován dostatečný diastolický perfuzní tlak.

Statiny

Inhibitory HMG‑CoA (3‑hydroxy‑3‑methylglutaryl‑koenzymA reduktázy; statiny) nepůsobí jen snížení sérového cholesterolu, ale v rámci svého pleiotropního účinku omezují oxydaci lipidů, produkci zánětlivých cytokinů, zejména interleukinu 6 a TNF alfa, a snižují aktivitu metaloproteináz. Těmito a dalšími vlivy stabilizují koronární pláty a modifikují průběh těžkých zánětlivých reakcí, kde dochází často k přestřelení produkce zánětlivých mediátorů. Bylo popsáno snížení mortality u pneumonií i septického šoku, což jsou časté komplikace těžkých pooperačních stavů. Navíc náhlé vysazení statinů je nevhodné, protože se popisuje nepříznivý rebound fenomén. Objevuje se řada studií, které podporují jejich nepřerušené podávání u nemocných s ischemickou chorobou srdeční v perioperačním období. Například ve studii DECREASE III došlo jak k poklesu ischemických srdečních příhod (10,8 % versus 19 %), tak ke snížení celkové mortality při vysoce rizikových výkonech (4,8 vs. 10,2 %). Vysazení statinů u nemocných, kteří je mají v chronické medikaci, tedy není indikováno a jejich podání se doporučuje zahájit v pooperačním období co nejdříve, např. sondou. Tato fakta nejsou obsažena zatím v žádných mezinárodních guidelines, ale data z publikovaných studií se jeví jako velmi přesvědčivá.

Správné zvládnutí předoperačního vyšetření potřebuje tedy specifické znalosti, které nejsou běžně na jednom místě dostupné. Uvedená fakta jsou jen zkratkou malé části publikace autora tohoto sdělení Předoperační vyšetření dospělých, kde je problematika popsána komplexně ze všech důležitých aspektů.

Zdroj: Medical Tribune