Farmakoterapie diabetu 2. typu – metformin? metformin!

V části seriálu, který se věnuje léčbě diabetu 2. typu, bych vlastně měl začít s režimovými opatřeními, dietou, pohybem, pokusem o zákaz kouření, hubnutím a jinými prospěšnými věcmi, jež zdánlivě nic nestojí. Nezačnu, a to ze dvou důvodů. Jednak je dodržování zásad správné životosprávy skutečně základem pro léčbu diabetu 2. typu a skutečnost, že v praxi nepřináší takové výsledky jako v prospektivních klinických studiích, neznamená, že nefunguje.

A protože je opravdu tolik důležité, věnuji tématu dva poslední díly a na konci každého, který se bude věnovat farmakoterapii, připomenu vždy význam životosprávy. Jednak praxe dala za pravdu pragmatikům - terapie diabetu 2. typu se v reálném světě bez farmak neobejde.

Historie biguanidů je celkem pohnutá. Mniši ve středověku objevili, že na některé jejich potíže (jistě spojené s diabetem - jak můžeme předpokládat z dobových vyobrazení, nepatřili služebníci církve k nejvíce ohroženým podvýživou) pomáhají odvary z bylinek. Jak se ukázalo, tyto přírodní medikamenty obsahovaly látky podobné biguanidům, kterážto skupina léků byla zavedena do léčby diabetu až (a současně z dnešního pohledu již) před více než 50 lety.

Pro nebezpečí laktátové acidózy, vázané zejména na užití fenforminu ve vysokých dávkách, byly biguanidy v USA zakázány. Teprve po uveřejnění výsledků UKPDS se dostaly na první místo volby - tedy ne biguanidy, ale metformin (obr. 1). Ten má totiž nejlepší poměr účinek/bezpečnost. Proto je v poslední době z této skupiny jedinou doporučenou a užívanou látkou.

Mechanismus účinku: Zvýšení senzitivity zejména jaterních buněk k inzulinu, zlepšená utilizace glukózy a snížení produkce glukózy v játrech. Efekt metforminu se zvyšuje s podanou dávkou (jistě do 2 g, patrně do maxima 3 g denně; obr. 2), při respektování kontraindikací se nezvyšuje riziko závažných komplikací, což umožňuje dobrou titraci dávky podle účinku. Při léčbě metforminem tělesná hmotnost klesá nebo se zvyšuje méně (anorektický efekt).

Místo v léčbě DM2T: Pokud není kontraindikace, pak je lékem první volby u všech pacientů s DM2T, a to jako základ léčby. S výhodou v kombinaci se sulfonylureou, glitazony, glinidy, gliptiny (potencuje jejich efekt), a také s inzulinem. A pokud se nevyvine kontraindikace či intolerance, pak by měl zůstat v léčbě po celou dobu života pacienta.

Kontraindikace: Renální insuficience (při koncentracích sérového kreatininu > 135 umol/l u mužů a > 110 umol/l u žen a/nebo při clearance kreatininu < 70 ml/min), závažná kardiální insuficience (NYHA III a IV), chronická respirační insuficience, závažná porucha jaterní funkce (prostá steatóza není kontraindikací), nekontrolovaný abusus alkoholu. Absolutní věk není jasnou kontraindikací podání metforminu, se zvyšujícím se věkem však roste počet nemocných, kteří mají onemocnění kontraindikující podání tohoto léku (ve vyšších věkových skupinách je to až 30 % osob).

Nežádoucí účinky: Dyspepsie postihuje 5 až 10 % pacientů, snížit incidenci lze postupným zvyšováním dávky. Velmi závažná komplikace - laktátová acidóza -, prakticky vždy jako důsledek nerespektování kontraindikací.

Limity klinického využití: Přítomnost kontraindikací, malá část nemocných metformin netoleruje pro nežádoucí účinky.

Zástupci: S ohledem na nejlepší poměr efektu a bezpečnosti při prokázané schopnosti snížit kardiovaskulární riziko je nyní jediným zástupcem ze skupiny biguanidů, který by měl být využíván, metformin.

Klinické poznámky: Metformin podaný jako lék první volby po selhání nefarmakologických opatření u obézních diabetiků 2. typu prokazatelně snižuje mortalitu, a to v souvislosti s makrovaskulárními komplikacemi (za účinnou dávku v tomto smyslu je považováno 2,5 mg). Je prvním PAD, u něhož byl tento účinek prokázán. Metformin je ideálním lékem do kombinace s inzulinem pro léčbu diabetu 2. typu, prokazatelně snižuje jeho spotřebu o průměrných 30 procent. Po metforminu hrozí poměrně malé riziko hypoglykémie.

Prokazatelně příznivě ovlivní riziko vzniku diabetu 2. typu u mladších a obézních jedinců. Snížení incidence nežádoucích gastrointestinálních účinků je možné zejména postupným zvyšováním dávky (začíná se 500 mg pro die) nebo využitím nové retardované formy.

Metformin je k dispozici také jako prášek pro rozpuštění v tekutinách (významné procento pacientů vyššího věku má problémy se žvýkáním a polykáním soust!). Je však třeba opět připomenout, že až 30 % pacientů ve vyšších věkových skupinách má přítomnou kontraindikaci metforminu (nejzáludnější je "tichý" vývoj renální insuficience). Takže většina pacientů by měla být metforminem léčena, ale všichni jím být léčeni nemohou.

Skvělou vlastností metforminu je, že při terapii tímto farmakem neinklinují pacienti k nárůstu hmotnosti, naopak spíše metformin pomůže redukci tělesné váhy. Což je velmi dobrá zpráva, protože, jak soudím, životospráva byla, je a patrně ještě dlouho bude základem léčby diabetu 2. typu.

Zdroj: Medical Tribune