Farmakoterapie diabetu 2. typu – je potřeba nová léčba?
Před dvaceti roky jsem se snažil prostřednictvím dotazů zkušených diabetologů a hledáním v literatuře získat odpověď na otázku, má‑li smysl kombinovat terapi inzulinem s perorálními antidiabetiky. Názor kolegů byl kupodivu racionálnější než výsledky klinických studií a následné diskuse nad jejich závěry. Tehdy již byla přijata obecná teorie inzulinové rezistence, a bystří diabetologové celkem logicky usoudili, že kombinace metformin s inzulinem není špatná věc. Odborná literatura, jak se mi tehdy zdálo, hodnotila sice prokazatelně vědeckými metodami, ale z podstaty věci ne úplně správně, jaké výsledky má kombinace „tabletek“ s inzulinem.
Za dvacet let se objasnilo mnoho o podstatě patofyziologické odchylky, která vede ke vzniku diabetu 2. typu. Podle mého názoru to nejdůležitější, co přinesly nové poznatky, je skutečnost, že pacienti se jistě dají diferencovat do řady podskupin, u nichž je v různé intenzitě vyjádřena sada základních poruch metabolismu. Nedovedeme je klinicky ještě identifikovat v běžné praxi, ale požadavky na léčbu, jež z nových znalostí vyplývají, jsou přímo výzvou takovouto farmakoterapii objevit. Souběžně se také dostal do popředí zájem co nejvíce využít potenciál dané léčby, hovoří se tedy o individuálním přístupu nebo o personalizované medicíně, nebo ještě lépe o personálně individualizované terapii.
Pokusím se popsat, co by měly splňovat nové léky pro intervenci diabetu 2. typu.
Účinnost: lék musí být zejména dobře účinný, neboť jeho hlavním smyslem je snižovat glykémii. Nejmenší klinicky významné průměrné snížení glykovaného hemoglobinu se musí pohybovat okolo 0,5 %, ale u vybraných subpopulací bývá výsledek i mnohem lepší. Důvod pro individuální volbu terapie.
Bezpečnost: krátkodobá musí být prověřena standardními postupy, dlouhodobé výsledky nesmějí ukazovat na žádné závažné riziko. Snad nejvýznamnější potřeba – riziko hypoglykémie – by mělo být shodné s placebem. Tedy, minimalizace rizika hypoglykémie, což, jak se čím dál více ukazuje, je základní podmínkou potenciálu bezpečného dosažení cílové těsné kompenzace. Důvod pro preferenci bezpečné terapie.
Ovlivnění kardiovaskulárního rizika: nové léky by měly jako „prémiový efekt“ nabídnout váhově neutrální efekt, ještě lépe snížení hmotnosti, snížení krevního tlaku, ovlivnění lipidů. V dlouhodobých morbiditně‑mortalitních studiích by měly mít prokazatelný pozitivní vliv na kardiovaskulární komplikace. Důvod pro výběr terapie s potenciálem snížit kardiovaskulární riziko.
Ovlivnění patofyziologie diabetu 2. typu: pokud se podaří najít léky, které prokazatelně snižují apoptózu B buněk, což znamená udržení sekrece inzulinu po delší dobu, budou jistě preferovány, neboť zpomalí progresi diabetu. Důvod pro podání časně po stanovení diagnózy diabetu 2. typu.
Compliance pacienta: ze strany kliniků nejvíce nedoceňovaný faktor úspěšnosti léčby. Stále a stále se ukazuje, že sebelépe vymyšlená terapie, která je zatížena nepříjemnými nežádoucími účinky, nebo, která je složitá pro pacienta, nemá úspěch u nemocí, jež „nebolí“. Avšak to jsou zejména ty, jež jsou v současnosti nejnebezpečnější – diabetes, hypertenze a dyslipidémie/ hyperlipidémie.
Pacientovi nic není, lékař mu řekne, že mu dá tabletky, které mu prospějí, a jediný nový pocit pacienta je, že mu je blbě. Nebo že zapomene každou druhou dávku léku, pokud se musí brát dvakrát denně. Při léčbě novými léky by měla být incidence nežádoucích účinků skutečně významně malá. Což jistě přítulnost nemocného k léčbě zlepší. Důvod ke správné indikaci (léčbě s nežádoucími účinky se pacient obvykle sám ubrání).
Compliance lékaře: nic nezachrání sebelepší nový lék bez edukace a nemocnému nenahradí základní dodržování životosprávy. Důvod k zamyšlení, zdali je u daného pacienta efekt terapie takový, jaký je očekáván.
Cena: pokud se zohlední poměr efektu k bezpečnosti z hlediska nízkého rizika všech komplikací terapie a snížení rizika komplikací diabetu, musí být i z hlediska farmakoekonomického cena jistě přijatelná. Důvod k využití v praxi. Mé důvody, proč léčit novými léky, neznamenají, že by se nemělo léčit ničím jiným. Znamenají jenom to, že nové léky by měly lépe naplňovat představy o ideální terapii diabetu 2. typu.
Zdroj: Medical Tribune