Farmakoterapie diabetu 2. typu – glitazony jako účinná intervence inzulinové rezistence

V dalším pokračování našeho seriálu předseda České diabetologické společnosti prof. Milan Kvapil konstatuje, že přes mimořádnou pestrost etiologie diabetu 2. typu se prokázalo, že u více než poloviny těchto pacientů se na vzniku choroby podílí inzulinová rezistence. Jako její nejlepší farmakologické řešení se pak prosadily glitazony.

Není pacient s diabetem 2. typu jeden jako druhý, spíše bych řekl, že je jeden jako stý. Tedy, že tato skupina nemocných je velmi heterogenní populací, která se liší z hlediska etiologie nemoci, resp. z hlediska dominantní poruchy z hlediska patofyziologického.

Protože se podstatně rozšířily možnosti terapie, která zasahuje do různých etiopatogenetických mechanismů diabetu, je nasnadě, že jedním z velkých úkolů diabetologie je postulování klíče, podle nějž by bylo možno vybrat individuálně nejvhodnější terapii pro daného pacienta dle jeho osobního profilu choroby.

Přes výše uvedené konstatování u nadpoloviční části pacientů s diabetem 2. typu se však prokazatelně na vzniku nemoci podílí inzulinová rezistence. Velmi zjednodušeně, inzulinová rezistence může mít složku dědičně podmíněnou a získanou (důsledek obezity), přičemž se tyto složky navzájem ovlivňují a potencují.

Současně to, co v praxi pozorujeme jako sníženou účinnost endogenního inzulinu, může mít různé příčiny (tedy opět různá etiologie téhož klinického fenoménu).

Z hlediska terapeutického je však důležité, že nejlepší a nejúčinnější cestou, jak ovlivnit inzulinovou rezistenci, je přísná životospráva. Tak, jak jsem již opakovaně uvedl, je to terapie účinná, leč v praxi často selhávající. Farmakologicky ovlivnit inzulinovou rezistenci je svízelné. Metformin asi zlepšuje citlivost jaterních buněk k inzulinu, celotělový efekt není zcela jednoznačně prokázán. Nejúčinnější intervencí tedy zůstávají glitazony (thiazolidindiony), z nichž nám zbyl k použití pouze jeden – pioglitazon.

Mechanismus účinku glitazonů je zprostředkován ovlivněním exprese některých jaderných genů (po navázání na speciální receptory, tzv. PPAR‑γ). Výsledkem je komplexní ovlivnění metabolismu, snížení inzulinové rezistence včetně snížení glukoneogeneze v játrech.

Místo v léčbě DM 2. typu. Glitazony jsou jednou z možností pro kombinovanou léčbu společně s metforminem při jeho nedostatečném účinku v monoterapii nebo pro trojkombinaci s metforminem a sulfonylureou. Dále se mohou použít jako jeden z léků první volby při kontraindikaci metforminu, možná je také kombinace i s gliptiny (sitagliptin, vildagliptin). Účelná může být i kombinace s inzulinem.

Kontraindikace.

Srdeční selhávání nebo srdeční selhávání v anamnéze (stadium I–IV podle NYHA), závažná jaterní léze.

Nežádoucí účinky.

Zejména retence tekutin, otoky, kardiální selhávání, zvýšení tělesné hmotnosti; ojediněle i další, například anémie; zvýšené riziko zlomenin horních končetin u žen.

Limit klinického využití.

Riziko kardiálního selhávání.

Zástupci.

Jediným zástupcem této skupiny je v současnosti pioglitazon (15 mg, 30 mg, 45 mg). Je k dispozici i v tabletách s fixní kombinací s metforminem.

Klinické poznámky.

Glitazony se staly zavedenými léky pro terapii hyperglykémie, zejména u osob s vyznačenou inzulinovou rezistencí. Třebaže je ošemetné převádět výsledky ze studií, které byly provedeny s jedním glitazonem, na celou skupinu, můžeme snad říci, že mají i potenciál snížit riziko přechodu z porušené glukózové tolerance do diabetu 2. typu (studie DREAM s rosiglitazonem 8 mg), zpomalit progresi diabetu 2. typu (studie ADOPT s rosiglitazonem 8 mg) a významně snížit kardiovaskulární riziko u diabetiků v sekundární prevenci (studie PROactive s pioglitazonem 45 mg). Rosiglitazon byl stažen z trhu pro podezření na nežádoucí kardiovaskulární účinky. Klinicky je velmi významné, že plný účinek glitazonů, vyjádřený glykovaným hemoglobinem, se rozvíjí až po půl roce léčby, a proto nemá smysl dříve hodnotit jejich efekt u jednotlivých pacientů.

Dlužno podotknout, že u řady pacientů neprolomí začarovaný kruh inzulinové rezistence nic jiného než glitazony. Proto i když se postupem doby nahromadily informace nejen o dobré účinnosti, ale i potenciálních nežádoucích účincích, patří jednoznačně k základním intervencím pro léčbu diabetu 2. typu. Patří do základní farmakoterapeutické škály i navzdory tomu, že, jak soudím, životospráva a edukace byly, jsou a patrně ještě dlouho budou základem léčby diabetu 2. typu.

Zdroj: Medical Tribune