Farmakoterapie diabetu 2. typu – analoga pro režim bazálního inzulinu

Režim bazálního inzulinu je pro léčbu diabetu 2. typu stejně přelomovým, jako byl intenzifikovaný režim bazál/bolus pro léčbu diabetu 1. typu. Umožňuje vtáhnout pacienta do terapie, činí jej aktivním spolutvůrcem výsledku – dobré kompenzace diabetu. K tomu, aby se režim bazálního inzulinu mohl dostat na toto místo, však musela být vyvinuta tzv. inzulinová analoga. Jejich historie není tak dávná, ale stojí za připomenutí.

První inzuliny byly purifikované přípravky ze slinivek skotu a vepřů. Ty se lišily v několika aminokyselinách od molekuly inzulinu lidského. Byly sice účinné, ale přece jen z hlediska struktury odlišné. Cílem bylo umožnit výrobu inzulinu lidského, tedy takového, jehož sekvence aminokyselin by s inzulinem lidským byla naprosto shodná. To se povedlo díky biotechnologiím.

Humánní inzulin byl zaveden do výroby, ale parametry farmakokinetiky se neshodovaly s profilem sekrece inzulinu u zdravého člověka. Před farmaceutickým průmyslem tak vyvstala výzva upravit molekuly inzulinu lidského tak, aby se zachovala jeho vazba na receptor, a současně, aby se farmakokinetika přiblížila co nejvíce průběhu křivky nativní sekrece inzulinu u nediabetika. Pro nové, modifikované molekuly inzulinu se vžil název analoga.

Klíčové vlastnosti inzulinu, které umožňují plné využití potenciálu léčby bazálním inzulinem, jsou ale právě co nejmenší variabilita a vyrovnané působení během noci. Připomeňme principy tohoto způsobu léčby. U nemocných s diabetem 2. typu, kteří mají zvýšenou nebo vysokou glykémii nalačno, je tato obvykle důsledkem inzulinové rezistence vyjádřené v jaterních buňkách.

V důsledku inzulinové rezistence selhává schopnost endogenního inzulinu utlumit výdej glukózy z jater, což způsobuje právě vysokou glykémii nalačno. Jednou z možností, jak normalizovat glykémii nalačno, je aplikovat dlouhodobě účinný inzulin na noc, tzv. bazální inzulin (dříve „bed time insulin“). Pacient, který je dobře poučen, pak titruje dávku inzulinu tak, aby glykémie nalačno byla v rozmezí 4 až 6 mmol/l. Pokud používá inzulin, který má vysokou variabilitu účinku, znamená to, že se výrazně zvyšuje riziko hypoglykémie. Důsledkem je nemožnost reálně dosáhnout a udržet cíl titrace, jak bylo výše uvedeno.

Od 2. až 3. hodiny ranní se zvyšuje sekrece stresových, kontraregulačních hormonů (organismus se připravuje na zátěž nadcházejícího dne). Optimální průběh účinku inzulinu jistě není ten, který vrcholí krátce po půlnoci a pak ustupuje. Pokud má inzulin (jako NPH) vrchol svého efektu za 2 až 4 hodiny po aplikaci, tak při podání na noc okolo 22. hodiny večerní se výrazně zvyšuje riziko hypoglykémie právě v časných ranních hodinách. Hypoglykémie nejen odradí nemocného od snahy dosáhnout titrací (postupně zvyšovanou dávkou inzulinu) žádoucího rozmezí glykémie nalačno, ale doslova ho ohrozí i na životě.

Základní studií, od které se odvíjí současný názor na potenciál dlouhodobě účinných analog inzulinu pro léčbu tzv. bazálním inzulinem, je studie Treat To Target (Riddle). Ve velmi jednoduchém designu byl ve dvou větvích u pacientů s nedostatečně kompenzovaným diabetem 2. typu použit inzulin glargin (dlouhodobě účinný inzulinový analog, efektivní 24 hodin, malá variabilita účinku a bezvrcholový průběh) a klasický humánní inzulin NPH. Výsledné zlepšení kompenzací bylo stejné, ale u nemocných léčených NPH inzulinem byla významně (statisticky i klinicky) vyšší incidence hypoglykémie právě v nočních hodinách. Od této studie byla provedena řada dalších s velmi podobným výsledkem.

Dlouhodobě účinná inzulinová analoga tedy prokazatelně snižují riziko hypoglykémie. Tím vytvářejí bezpečný prostor pro dosažení těsnější kompenzace diabetu. Umožňují také aktivní zapojení pacientů do vlastní terapie.

Při metodě „titrace“ je úspěch limitován v první řadě edukovaností a edukovatelností nemocného, případně jeho compliance nejen s léčbou, ale zejména s životosprávou, a přestože je nezpochybnitelné, že životospráva a edukace byly, jsou a patrně ještě dlouho budou základem léčby diabetu 2. typu, soudím, že pro většinu lidí je lepší alternativou řídit si svůj život sám, než slepě poslouchat příkazy.

Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc.,

Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole v Praze

Zdroj: MEDICAL TRIBUNE